Хронічний риносинусит у дітей

Епідеміологія та сприятливі фактори

Цей розділ був значно розширений за рахунок включення нових літературних даних. Частота поширення випадків ХРС у педіатричних пацієнтів на даний час оцінюється до 4%. Як пасивне, так і активне куріння пов'язане з хронічним ринітом і риносинуситом у дітей, хоча чіткий та остаточний причинно-наслідковий зв'язок між алергічним ринітом та ХРС встановлений не був. Наявні дані свідчать про те, що аденоїди можуть виступати як джерело зростання патогенних бактерій, а не обструкції, в той час як відношення між ГЕРХ та ХРС у дітей залишається неоднозначним. Велике дослідження бази даних передбачає значний ризик, з урахуванням спадкового анамнезу, пов'язаний із ХРС у дітей, але дослідження однояйцевих близнюків не виявило, що у обох братів і сестер завжди розвиваються поліпи, тобто на виникнення поліпів у носі фактори навколишнього середовища впливають з тією ж імовірністю, що й генетичні чинники.

Механізми запалення

Численні дослідження припускають підвищену регуляцію різних запальних речовин, важливих для набутого та вродженого імунітету, а також ремоделювання тканин у пазухах, аденоїдів, назального лаважу, наявність слизу та серозної рідини у дітей із ХРС. Хоча доказів все ще недостатньо, ці дослідження припускають роль механізмів запалення в ХРС у дітей. Хоча багато маркерів паралельні тим, які спостерігаються у дорослих, дані дуже різнорідні та ще не піддаються ендотипуванню. Запальні цитокіни присутні в тканинах носових пазух дітей із ХРС та більше поширені за наявності супутньої астми. Незважаючи на те, що з'являється все більша кількість доказів на підтримку підвищеної регуляції маркерів запалення у тканинах навколоносових пазух і назальних лаважів у дітей із ХРС, дані також відносно обмежені й неоднорідні, та все ще не піддаються ендотипуванню.

Керування ХРС у дітей, включаючи комплексні методи лікування

Лікарська терапія залишається основним методом лікування хронічного риносинуситу у дітей. Для лікування ХРС у дітей слід виконувати промивання носа сольовим розчином. Не рекомендується додавати назальні антибіотики до процедур промивання носа сольовим розчином. На даний час немає доказів на підтримку лікування дітей із ХРС антибіотиками для перорального або внутрішньовенного введення. Також немає даних на підтримку використання пролонгованої терапії макролідами у дітей із ХРС.

Інтраназальні стероїди рекомендується застосовувати дітям із ХРС, незважаючи на відсутність належної якості доказів. Ця рекомендація базується на безпеці у дітей та позитивних даних про ефективність у дорослих із ХРС та дітей з ринітом.

Навряд чи є які-небудь науково підтверджені дані щодо інших допоміжних методів лікування, наприклад, антигістамінними препаратами (інтраназально або перорально), лейкотрієновими модифікаторами, протинабряковими засобами (деконгестантами) (інтраназально або перорально) або розріджувачами слизу, тому такі методи лікування не рекомендуються. Винятком є використання допоміжних методів лікування, коли вони показані для супутнього захворювання, такого як алергічний риніт або ГЕРХ.

Хірургічне втручання розглядається для пацієнтів із ХРС, у яких відповідна лікарська терапія не дала результатів (та, рідше, при ускладненому гострому риносинуситі). Передбачається, що аденоїдектомія з/без зрошення передньої частини порожнини носа, безумовно, є найпростішою та безпечною першою процедурою для дітей молодшого віку із симптомами ХРС. Наявні дані свідчать про те, що на додаток до аденоїдектомії, у дітей з астмою, у яких присутнє тяжче захворювання за результатами передопераційних КТ-зрізів, слід розглянути можливість зрошення передньої частини порожнини носа. FESS (функціональна ендоскопічна хірургія навколоносових пазух) є безпечним та, ймовірно, ефективним хірургічним методом у дітей із ХРС та може використовуватися в якості основного методу або після невдалої аденоїдектомії у дітей старшого віку. Рішення щодо використання залежить від тяжкості захворювання, віку.

Докази на підтримку застосування терапії ХРС у дітей.

Терапія	Рівень доказовості	Рекомендація GRADE
Антибіотики	1b (-)	Не існує доказів високого рівня, що підтверджують ефективність як короткого, так і тривалого курсу лікування антибіотиками при ХРС у дітей.
Назальні кортикостероїди	5	Немає ніяких даних щодо ефективності інтраназальних стероїдів при лікуванні ХРС у дітей. Проте координаційна група EPOS лояльно ставиться до їх використання в світлі їх протизапальних ефектів та відмінних показників щодо безпеки у дітей.
Системні стероїди	1b (+)	Додавання курсу лікування системними стероїдами до курсу антибіотиків з поступовим зменшенням дози (самі по собі вони неефективні) є ефективнішим, аніж плацебо, при лікуванні ХРС у дітей. Розумне використання цього режиму лікування рекомендується з урахуванням системних побічних ефектів.
Промивання сольовим розчином	1b (+)	Існує кілька клінічних випробувань, які демонструють ефективність промивання сольовим розчином у дітей із ХРС. Координаційна група EPOS лояльно ставиться до використання сольового розчину в світлі відмінних показників безпеки у дітей.
Аденоїдектомія	4	Аденоїдектомія ефективна для дітей молодшого віку з симптомами ХРС. Координаційна група EPOS виступає на підтримку застосування аденоїдектомії у дітей раннього віку, не сприйнятливих до відповідної медичної терапії.
FESS	4	FESS безпечна й ефективна для лікування дітей старшого віку з ХРС, несприйнятливих до медикаментозної терапії або які раніше піддавалися аденоїдектомії.

ХРС — хронічний риносинусит; FESS — функціональна ендоскопічна хірургія навколоносових пазух.

раптова поява двох або більше симптомів:

закладеність носа/обструкція/застій;
або безбарвні виділення з носа;
чи кашель (вдень і вночі);
протягом < 12 тижнів з безсимптомними періодами при повторній появі проблеми; з підтвердженням по телефону або за допомогою опитування.

Слід включити питання про алергічні симптоми (тобто чхання, ринорею з водянистими виділеннями, свербіж у носі та свербіж і сльозотечу з очей).

Рецидивуючий гострий риносинусит (РГРС)

ГРС може виникати один або кілька разів за певний період часу. Це зазвичай виражається у вигляді епізодів/рік, але з повним вирішенням симптомів між епізодами.

Рецидивуючий ГРС (РГРС) визначається як ≥ 4 епізоди на рік із безсимптомними періодами (3, 17).

Визначення хронічного риносинуситу у дорослих

Хронічний риносинусит (із носовими поліпами або без них) у дорослих визначається як наявність двох або більше симптомів, одним з яких повинна бути або закладеність носа/обструкція/застій або виділення з носа (стікання слизу з носоглотки в передній/задній частині порожнини носа):

± біль у ділянці обличчя/тиск;
± зменшення або втрата нюху;
протягом < 12 тижнів, з підтвердженням по телефону або за допомогою опитування. Слід включити питання про алергічні симптоми (тобто чхання, ринорею з водянистими виділеннями, свербіж у носі та свербіж і сльозотечу з очей).

Визначення хронічного риносинуситу у дітей

Хронічний риносинусит (з або без носових поліпів) у дітей визначається як наявність двох або більше симптомів, одним із яких повинна бути або закладеність носа/обструкція/застій, або виділення з носа (стікання слизу з носоглотки в передній/задній частині порожнини носа):

± біль у ділянці обличчя/тиск;
± кашель;
протягом < 12 тижнів, з підтвердженням по телефону або за допомогою опитування.

Визначення для дослідження

З метою дослідження гострий риносинусит визначається відповідно до клінічного визначення. Бактеріологія (антральне відведення, серединна меатальна культура) та/або радіологія (КТ) рекомендуються, але не є обов'язковими методами. З дослідницькою метою хронічний риносинусит визначається відповідно до клінічного визначення і повинен ґрунтуватися на фенотипах і ендотипах, з попереднім хірургічним втручанням та без нього. Сюди можна включити субаналіз інших супутніх захворювань.

Визначення хронічного риносинуситу за відсутності попереднього розтину навколоносових пазух

Хронічний риносинусит з носовими поліпами: двобічний, ендоскопічно візуалізується в середньому проході.

Хронічний риносинусит без носових поліпів: відсутність видимих поліпів у середній частині носового ходу, за необхідності – з подальшим застосуванням деконгестанту.

Це визначення допускає, що ХРС означає спектр захворювань, який включає поліпоїдні зміни в пазухах та/або середній частині носового ходу, але виключає ті, при яких у порожнині носа присутня поліпоїдна хвороба, щоб уникнути перекриття.

Визначення хронічного риносинуситу при виконанні розтину навколоносових пазух

Після того, як хірургічне втручання призвело до зміни анатомії бічної стінки, наявність поліпів визначається як двобічне педункулярне ураження, на відміну від вимощеної слизової оболонки, через 6 місяців після хірургічного втручання при ендоскопічному дослідженні. Будь-яке захворювання слизової оболонки без очевидної наявності поліпів слід розглядати як хронічний риносинусит без носових поліпів.

Супутні захворювання для субаналізу при дослідженнях

Для субаналізу слід розглянути наступні умови:

НПВС – загострене респіраторне захворювання (N-ERD). Чутливість до аспірину на основі позитивного орального, бронхіального або назального індукування або очевидного анамнезу захворювання.
Астма/гіперреактивність бронхів/хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ)/бронхоектазія на основі симптомів, тести на функцію зовнішнього дихання.
Алергія на основі результатів аналізу на алергенспецифічні IgE у сироватці (IgE) або скарифікаційні проби (СП).
Загальний рівень IgE в сироватці (ефекти лікування можуть залежати від рівня IgE).
Рівні еозинофілів у крові та тканинах.

Виключення із загальних досліджень

Пацієнти з наступними захворюваннями повинні бути виключені із загальних досліджень, але можуть бути об'єктами для конкретного дослідження залежно від фенотипу:

Муковісцидоз на основі позитивного результату потових проб або алелей ДНК.
Загальний імунодефіцит (вроджений або набутий).
Вроджені мукоциліарні порушення (наприклад, первинна циліарна дискінезія -- ПЦД).
Неінвазивні грибкові клубки та інвазивні грибкові захворювання.
Системний васкуліт та гранулематозні захворювання.
Зловживання кокаїном.
Неоплазія.