Слава Україні!
Логотип ZdravoE

Риносинусит у дітей

Риносинусит у дітей

Гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ) зазвичай протікають в легкій формі і закінчуються одужанням пацієнтів на 5-10 день захворювання. Однак в ряді випадків відзначаються ускладнення ГРВІ у вигляді риносинусита, гострого середнього отиту, аденоідита.

Гострий риносинусит є захворюванням, з яким в повсякденній практиці стикаються не cтільки лікарі-оториноларингологи, скільки педіатри, терапевти та лікарі загальної практики. Так, за статистикою, у дітей молодше 4 років щорічно реєструється 2 випадки риносинусита на 100 тис. осіб, а у підлітків 12-17 років - 18 випадків на 100 тис. осіб [1]. В даний час вважається, що практично будь-яка ГРВІ в тій чи іншій мірі супроводжується запаленням навколоносових пазух і ринологічними симптомами. Ознаки риносинусита за даними досліджень з використанням комп'ютерної томографії виявляються в 95% випадків ГРВІ.

Відповідно до класифікації європейського погоджувальної документа EPOS-2012 (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyposis - Європейський консенсус по риносинуситу та назальних поліпів) гострий риносинусит (ГРС) підрозділяється на вірусний ГРС (звичайна "застуда"), поствірусной ГРС і бактеріальний (ГБРС).

Основними збудниками ГРС є респіраторні віруси (риновіруси, респіраторно-синцитіальні, аденовіруси, коронавіруси). В результаті впливу вірусів епітелій порожнини носа і навколоносових пазух стає пухким, гинуть вії миготливого епітелію, розвивається набряк слизової оболонки і запалення. Як наслідок, виникає порушення аерації синусів, застій секрету слизових залоз, зміна pH, порушення обміну речовин в слизовій оболонці, порушення мукоциліарного кліренсу і скупчення серозного ексудату в просвіті навколоносових пазух. Через зниження швидкості биття війок порушення мукоциліарного транспорту збільшується час контакту патогенних бактерій зі слизовою оболонкою, що сприяє бактеріального інфікування [3, 4].

Звичайна «застуда» або гострий риносинусит у дітей визначається як раптова поява двох або більше симптомів, таких як закладеність носа / утруднене носове дихання, і / або безбарвні / світлі виділення з носа, і / або кашель (в денний або нічний час). Наявність симптомів зберігається не більше 12 тижнів, при цьому можуть спостерігатися безсимптомні проміжки, протягом яких симптоми відсутні, якщо захворювання носить рецидивуючий характер. При зборі анамнезу принципово уточнити наявність симптомів алергії (таких як чхання, водянисті виділення з носа, свербіж і сльозотеча). Гострий риносинусит може виникнути один або кілька разів за певний період часу. Це зазвичай проявляється у вигляді епізодів захворювання протягом одного року, але може спостерігатися і повне вирішення симптомів між епізодами хвороби, що є критерієм рецидивуючого гострого риносинуситу. ГРС констатується при тривалості збереження симптомів захворювання менше 10 днів, пост вірусний ГРС - в тому випадку, якщо спостерігається посилення симптомів захворювання після 5-го дня або збереження симптомів більше 10 днів, але з загальною тривалістю менше 12 тижнів. Якщо у пацієнта відзначається посилення вираженості ринологічного симптомів через 5 днів від початку захворювання або симптоми зберігаються більше 10 днів (з повним дозволом протягом 12 тижнів), але при відсутності обґрунтувань для констатації бактеріальної етіології гострого риносинуситу, авторами EPOS рекомендований діагноз «гострий поствірусной риносинусит» [1, 2].

Бактеріальні ріносінусіти в середньому становлять 5-7% випадків від усіх риносинуситів і викликаються найчастіше наступними збудниками: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis (переважно в дитячій практиці), Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus (у дітей молодшого віку), представленими як монофлора , так і бактеріальними асоціаціями [5]. Ознаками ГБРС, які вимагають призначення антибіотиків, є діагностичні критерії ГБРС на підставі клінічних даних: симптоми не купіруються або відсутній позитивна динаміка протягом 10 днів, або більшість симптомів, які були присутні на момент початку захворювання, персистують більше 10 днів; виражені симптоми на момент початку захворювання - висока лихоманка, наявність гнійних виділень з носа, болючість в області навколоносових пазух, значне порушення загального стану, які турбують протягом 3-4 днів, відзначається тенденція до розвитку гнійно-септичних орбітальних процесів або внутрішньочерепних ускладнень; симптоми повністю або частково купіруються протягом 3-4 днів, проте протягом 10 днів від моменту початку появи симптомів відзначається рецидив з відновленням всіх симптомів [1, 2].

У запальний процес може бути залучена будь-яка з навколоносових пазух, проте на першому місці за частотою ураження варто верхньощелепна (гайморит), потім решітчаста (етмоїдит), лобова (фронтит), клиноподібна (сфеноідіт). Така послідовність характерна для дорослих і дітей старше 7 років. У дітей у віці до 3 років переважає гостре запалення ґратчастих пазух (до 80-90%), а від 3 до 7 років - поєднане ураження ґратчастих та верхньощелепної пазух [6].

Діагноз «гострий риносинусит» зазвичай ставиться педіатром або терапевтом на первинному прийомі на підставі сукупності клінічних симптомів і даних об'єктивного огляду, в подальшому пацієнт може бути направлений до оториноларинголога. Загальні симптоми ГРВІ і ГРС включають класичні ознаки запалення слизової оболонки порожнини носа і, за винятком болю, обмежуються місцевими проявами (утруднення носового дихання, виділення з носа слизового, рідше - слизисто-гнійного характеру, порушення нюху). Важливим є метод передньої риноскопії, яким повинні володіти не тільки оториноларингологи, а й лікарі загальної практики. При риноскопії на тлі дифузної застійної гіперемії і набряку слизової оболонки порожнини носа виявляється? наявність патологічного відокремлюваного в області вивідних отворів уражених навколоносових пазух. Патологічний секрет може бути виявлений і на задній стінці глотки при фарінгоскопіі.

Лікувальні заходи при інфекційному РС включають етіотропну, патогенетичну і симптоматичну терапію. Основними цілями при лікуванні гострого та рецидивуючого РС є:

  • ерадикація збудника;
  • скорочення тривалості захворювання;
  • попередження розвитку орбітальних і внутрішньочерепних ускладнень.

Медикаментозне лікування, як правило, складається з антибактеріальних препаратів, «розвантажувальної» терапії з призначенням судинозвужувальних, мукоактівних засобів, протизапальної терапії. Застосовуються препарати як системного, так і місцевого дії.

Елімінаційна терапія

Одним з методів лікування ГРС є іригаційні процедури, зокрема носової душ, який має на увазі промивання і спринцювання порожнини носа. Промивання порожнини носа сольовими розчинами проводиться з метою елімінації вірусів і бактерій. Препарати для промивання порожнини носа зазвичай готують на основі морської води, стерилізуючи її і доводячи вміст солей до изотонічної концентрації. При ГРС нанесення на слизову оболонку ізотонічного розчину сприяє нормалізації реологічних властивостей слизу і надає легкий деконгестівний ефект, покращуючи носове дихання, сприяє механічному видаленню патологічного відокремлюваного і підготовці слизової оболонки для впливу топічних препаратів. У зв'язку з відсутністю в складі речовин, здатних викликати побічні ефекти, ці лікарські засоби не вимагають чіткого дозування, і кратність їх введення може широко варіюватися за потребою.

Противірусна і антибактеріальна терапія

Розподіл риносинуситов на вірусні та бактеріальні прямо пов'язане з підходами до терапії. Противірусні засоби використовуються при важкому або середньотяжкому перебігу ГРВІ. Найбільшою ефективністю характеризуються препарати, провідним механізмом дії яких є стимуляція утворення ендогенного інтерферону, які на практиці застосовуються для лікування більшості ГРВІ незалежно від локалізації запалення. Однак необхідно враховувати, що вони ефективні в основному в перші 48 годин від початку захворювання.

Основне спірне питання лікування ГРС - призначення антибактеріальних препаратів. Відповідно до проведених досліджень, понад 90% лікарів загальної практики і оториноларингологів призначають антибактеріальні препарати при наявності симптомів риносинуситу [19]. Широке призначення антибактеріальних препаратів призводить до зростання антибіотикорезистентності. Слід також пам'ятати про таких нерідко важкі ускладнення антибіотикотерапії, як гепатотоксичность, алергічні реакції, дисбіоз. Рекомендації з лікування риносинуситов EPOS окреслюють чітку межу використання системної антибактеріальної терапії - тільки при ГБРС! Для ГРС легкого перебігу зазвичай досить симптоматичних і етіопатогенетичних засобів, що призначаються при ГРВІ. Лише при збереженні симптомів протягом 5 днів або їх прогресуванні слід подумати про приєднання бактеріальної флори і призначення системних антибіотиків.

«Розвантажувальна» терапія

Так як ключовою ланкою в патогенезі гострих риносинуситів є блокада співусть навколоносових пазух внаслідок набряку слизової оболонки, то одним з основних напрямків симптоматичної і патогенетичної терапії є відновлення прохідності цих співусть - «розвантажувальна терапія» [6]. Для цього використовуються судинозвужувальні засоби (деконгестантів) і муколітичні (секретолітичні) засоби.

Деконгестанти (ксилометазолин, оксиметазолин, тетризолін, фенілефрин та ін.), Активуючи адренергічні рецептори, викликають спазм судин слизової носа, зменшення її гіперемії і набряку, розширення носових ходів і поліпшення носового дихання. У зв'язку з швидким полегшенням носового дихання вони широко використовуються для купірування таких симптомів, як ринорея і закладеність носа, і дуже популярні у пацієнтів. При строгому дотриманні рекомендованого режиму дозування, способів застосування та тривалості курсу побічні і небажані явища при використанні топічних судинозвужувальних препаратів зустрічаються рідко. Однак порушення рекомендованого режиму дозування (збільшення разових доз або частоти використання) можуть привести до передозування з розвитком серйозних патологічних станів. При тривалому і безконтрольному використанні місцевих деконгестантів можливий розвиток атрофії слизових носа [5]. Напевно, немає такого лікаря, який не пам'ятав би, що ці препарати при тривалому застосуванні викликають розвиток синдрому «рикошету». Однак далеко не завжди про це пам'ятають пацієнти або батьки пацієнтів, на жаль. Слід зазначити, що у дітей, особливо раннього віку, незважаючи на місцевий спосіб застосування, використання деконгестантів може супроводжуватися розвитком системних небажаних ефектів. Підвищеного надходженню місцевих деконгестантов в системний кровотік також сприяє травматизація слизової, нерідко виникає через дефекти проведеного туалету носових ходів. Тому використання місцевих деконгестантів має бути обмеженим. З точки зору симптоматичної терапії більш показано застосування місцевих препаратів, а ось з позицій впливу на патогенез показано використання системних деконгестантів, оскільки топічні препарати не можуть вплинути на набряк слизової оболонки пазух. При цьому по можливості потрібно обмежити застосування деконгестантів коротким періодом (3-4 дні) в мінімальних дозах, т. К. Вони здатні погіршувати мукоциліарний транспорт.

Література:

  1. Fokkens W., Lund V., Mullol J. et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012 (EP3 OS) // Rhinology. 2012. Vol. 50 (23). P. 1-299.
  2. Лопатин А. С., Свістушкін А. М. Гострий риносинусит: етіологія, патогенез, діагностика та принципи лікування. Клінічні рекомендації. М., 2009. 25 с.
  3. Лопатин А. С. Риніт. М .: Літтерра, 2010. С. 122, 126-127.
  4. Рязанцев С. В., Кочеровец В. І. Етіопатогенетична терапія захворювань верхніх дихальних шляхів і вуха. Методичні рекомендації. СПб, 2008. 120 с.
  5. Карпова Е. П., Вагіна Е. Е. Роль назальних деконгестантів в комплексному лікуванні гострих риносинуситов у дітей // Медична рада. 2013, № 1, с. 46-48.
  6. Абдулкерімов Х. Т., Гаращенко Т. І., Кошель В. І., Рязанцев С. В., Свістушкін В. М. Принципи етіопатогенетичної терапії гострих синуситів: методичні рекомендації / За ред. С. В. Рязанцева. СПб: Поліфорум Груп, 2014. 40 с.
  7. Наказ МОЗ України від 20.12.2012 N 1201н «Про затвердження стандарту первинної медико-санітарної допомоги при гострому синуситі» (зареєстровано в Мін'юсті Росії 15.03.2013 N 27696).
  8. Наказ МОЗ України від 09.11.2012 N798н «Про затвердження стандарту спеціалізованої медичної допомоги дітям при гострих респіраторних захворюваннях середнього ступеня тяжкості» (зареєстровано в Мін'юсті Росії 12.03.2013 N 27623).
  9. Наказ МОЗ України від 24.12.2012 N1395н «Про затвердження стандарту первинної медико-санітарної допомоги при хронічному синуситі» (зареєстровано в Мін'юсті Росії 26.02.2013 N 27331).
  10. Геппе Н. А., Снегоцкая М. Н., Пєнкіна М. В. Алгоритм лікування кашлю у дітей // Фарматека. 2014. № 1. С. 71-75.
  11. Singh M., Singh M. Heated, humidified air for the common cold. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6. Art. No .: CD001728. DOI: 10.1002 / 14651858. CD001728.pub5.
  12. Smith S. M., Schroeder K., Fahey T. Over-the-counter (OTC) medications for acute cough in children and adults in community settings // Cochrane Database Syst Rev. 2014 року, Nov 24; 11: CD001831. DOI: 10.1002 / 14651858. CD001831.pub5.
  13. Riise G., Qvarfordt I., Larsson S. et al. Inhibitory effect of N-acetylcysteine on adherence of Streptococcus pneumoniae and Haemophilusinfluenzae to human oropharyngeal epithelial cells in vitro // Respiration. 2000; 67: 552-558.
  14. Aslam S., Darouiche R. Role of antibiofilm-antimicrobial agents in controlling device-related infections // Int. J. Artif. Organs. 2011 року; 34 (9): 752-758.
  15. Rubin B. Mucolytics, expectorants, and mucokinetic medications // Respir. Care. 2007; 52: 859-865.
  16. Schwandt L., Weissenbruch R., Stokroos I. et al. Prevention of biofilm formation by dairy products and N-acetylcysteine on voice prostheses in an artificial throat // Acta Otolaryngol. 2004; 124: 726-731.
  17. Zhao T., Liu Y. N-Acetylcysteine inhibit biofilms produced by Pseudomonas aeruginosa // BMC Microbiol. 2010 року; 10: 140.
  18. Landini G. et al. Effect of N-acetylcysteine on the activity of antibiotics against relevant respiratory pathogens, ERS Congress, 2016.
  19. Little D. R., Mann B. L., Godbout C. J. How family Phisitians distinguish acute sinusitis from upperrespirator tract infrctions: a retrospective analysis // J Am Board Fam Pract. 2000. Vol. 13. Р. 101-106.