Холангиокарцинома

Холангиокарцинома (рак желчных протоков) относится к онкозаболеваниям желчевыводящих путей наряду с раком желчного пузыря. Как и рак желчного пузыря, эта опухоль связана с широкой распространенностью желчнокаменной болезни.

Термин «холангиокарцинома» используется для обозначения рака внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков – за исключением желчного пузыря или ампулы Фатера. Холангиокарцинома – инвазивная опухоль, которая «вырастает» из эпителиальных клеток желчных протоков. (Рак желчного пузыря – из эпителиальных клеток желчного пузыря). И холангиокарцинома, и рак мочевого пузыря относятся преимущественно к аденокарциномам. Эти две опухоли схожи анатомически, имеют общую модель метастазирования, но при этом они разнятся по симптоматике, прогнозу, молекулярной патологии.

Холангиокарцинома составляет примерно 3% всех случаев злокачественных новообразований желудочно–кишечного тракта. Согласно статистике США, распространенность холангиокарциномы – 1–2 случая на 100 000 человек.

Причины рака желчных протоков

Риск заболеваемости карциномой желчных протоков неуклонно возрастает с возрастом. Эта болезнь в 2–6 раз чаще поражает женщин по сравнению с мужчинами. Факторы риска – хронические и инфекционные заболевания, паразитарные инфекции печени, интоксикации. Как и рак желчного пузыря, холангикоарциному связывают с широкой распространенностью желчнокаменной болезни. С лечением данного недуга вам помогут в Израильской клинике Ассута(assutacomplex.org.il).

Таблица. Факторы риска холангиокарциномы

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) тесно связан с неспецифическим язвенным колитом: около 90% пациентов с ПСХ страдают также колитом. И при этом около 30% случаев холангиокарцином диагностируются у пациентов с этими двумя заболеваниями. Ежегодная заболеваемость пациентов с ПСХ составляет 0,6–1, 5% в год, а пожизненный риск для таких больных колеблется в пределах 10–15%. При этом у пациентов с ПСХ холангиокарцинома развивается в значительно более молодом возрасте (от 30 до 50 лет), чем у людей, не страдающих первичным склерозирующим холангитом.

Формы рака желчных протоков

В зависимости от места роста злокачественных клеток и локализации опухоли рак желчных протоков подразделяют на

• внепеченочный
• внутрипеченочный (т.е. холангиокарцинома печени).

Существует также более детальная классификация, которая выделяет три основных локализации опухоли желчных протоков:

1. Собственно, холангиокарцинома печени (внутрипеченочная) – опухоль желчных протоков, которые расположены в печени
2. Прикорневая (перихиларная) опухоль, затрагивающая вход желчных протоков в выемке в печень, однако находящаяся за пределами этого органа
3. Дистальная опухоль – находящаяся далеко за пределами печени ближе к кишечнику

Холангиокарцинома печени

По непонятным причинам за последние два десятилетия отмечается рост заболеваемости холангиокарциномой печени в Европе, северной Америке, Азии, Японии и Австралии – в то время как общий уровень внепеченочных холангиокарцином падает.

У таких пациентов более распространены такие симптомы рака желчевыводящих путей, как боль в правом подреберье и потеря веса, повышенный уровень щелочной фосфатазы, нормальный или слегка повышенный уровень билирубина.

Симптомы холангиокарциномы

Клинические проявления карциномы желчных протоков в большей степени зависят от локализации опухоли. Внепеченочная холангиокарцинома обычно дает знать о себе, когда опухоль вырастает до такой степени, что блокирует желчевыводящие пути, вызывая безболезненную желтуху.

Наиболее распространенные симптомы холангиокарциномы – зуд, боль в животе, потеря веса, лихорадка. Болевые ощущения чаще всего проявляются в правом подреберье и описываются как постоянные и тупые. Пациенты с сопутствующим ПСХ могут отметить ухудшение симптомов холангита и усиление холестаза (застоя желчи). Возможны другие проявления, связанные с обструкцией (закупоркой) желчных путей, включая стул глинистого цвета и темную мочу.

Диагностика холангиокарциномы

Инструментальные методы диагностики имеют решающее значение в постановке диагноза. Наиболее доступный метод – ультразвуковое исследование (УЗИ), которое наиболее информативно при холангиокарциноме печени, так как позволяет визуализировать достаточно массивные внутрипеченочные новообразования. УЗИ менее информативно при других формах рака желчевыводящих путей, особенно в случае наличия небольших опухолей. Однако при этом УЗИ может помочь в диагностике, показав непрямые признаки рака.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование может быть полезным в диагностике дистальных форм холангиокарциномы. Позволяет оценить степень первичной опухоли и состояние регионарных лимфатических узлов, а также собрать материал для биопсии.

Компьютерная томография (КТ) полезна для обнаружения внутрипеченочных опухолей, оценки уровня обструкции желчных путей, а также при наличии атрофии печени и отдаленных метастазов.

Холангиография – инвазивная эндоскопическая процедура, которая включает введение радиографических контрастных веществ для заполнения желчных протоков. Преимущественно используется не для постановки диагноза, а для предоперационного дренирования желчных протоков.

Магнитно–резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) – неинвазивный метод оценки состояния внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков. МРХПГ не требует введения контрастного вещества, что позволяет избежать осложнений, связанных с эндоскопической процедурой и введением контраста. МРХПГ также имеет преимущества перед КТ – этот метод дает не только изображение паренхимы печени и внутрипеченочных поражений, но и позволяет создать трехмерное изображение системы желчных протоков и сосудистых структур. Магнитно–резонансная холангиопанкреатография более информативна в оценке степени заболевания, операбельности опухоли и прогнозе холангиокарциномы в целом. Информативность этого метода сопоставима с объединенными данными, полученными посредством КТ, холангиографии и ангиографии.

Роль позитронно–эмиссионной томографии (ПЭТ) в диагностике онкозаболеваний желчных протоков пока обсуждается.

Биохимическая и цитологическая диагностика

Диагностика, базирующаяся только на результатах цитологических исследований (определение злокачественных клеток в образцах желчи), достаточно трудна. Присутствие определенных опухолевых маркеров в сыворотке крови или желчи хоть и неспецифично для холангиокарцинома, но может иметь диагностическое значение. Сывороточные антигены опухолей широко используются, в частности, для обнаружения холангиокарциномы у пациентов с ПСХ. Однако точность этого маркера является переменной в различных исследованиях.

Холангиокарцинома: лечение

Хирургическое лечение – единственный потенциально благоприятный радикальный метод терапии. Абсолютные противопоказания к операции – печеночные или перитонеальные метастазы, асцит, окклюзия магистральных сосудов, в том числе воротной вены и печеночной артерии, а также широкое вовлечение в метастатический процесс регионарных лимфатических узлов.

Медикаментозное лечение холангиокарциномы

Для неоперабельных пациентов в США тестируется лучевая терапия в комбинации с химиотерапией 5–фторурацилом. Пока что ее влияние на выживаемость неизвестно. Параллельно проходят испытания других химиотерапевтических средств.

Холангиокарцинома: прогноз

Полное хирургическое удаление – это единственный шанс на излечение, однако только 10% пациентов с ранними стадиями холангиокарциномы считаются операбельными. Прогноз для пациентов, перенесших резекцию желчного протока, прежде всего зависит от стадии заболевания.

Среди пациентов, которым проводили «лечебные» резекции, сохраняется высокая частота рецидивов. 5–летняя выживаемость пациентов после полной резекции желчных протоков находится диапазоне 20–50%. Пациенты с неоперабельной или метастатической холангиокарциномой имеют плохой прогноз с медианой общей выживаемости менее чем 1 год.