Досвід застосування топічних деконгестантів у дітей раннього дитячого віку

застосування топічних деконгестантів у дітей раннього дитячого віку

Загальновідомо, що ніс виконує дихальну, захисну, резонаторних і нюхову функції. Через область носа відбувається інформація центрів про контакт з різними агентами зовнішнього середовища. Важливість дихання через ніс полягає в розвитку позитивного і негативного тиску в грудній і черевній порожнинах. Так, при диханні через рот вдих стає менш глибоким, це веде до зменшення негативного тиску в грудній клітці і, як наслідок, порушення гемодинаміки черепа (погіршується відтік венозної крові).

Запалення слизової оболонки порожнини носа (риніт) - одне з частих захворювань дихальних шляхів, може бути як самостійним захворюванням, так і одним із симптомів гострих інфекційних захворювань (грип, аденовірусна інфекція, кір, дифтерія, скарлатина).

Опір потоку повітря в порожнині носа при гострому риніті підвищується (відбувається застій крові в печеристих венозних сплетеннях), що веде до звуження просвіту носового клапана. Морфологічні зміни при гострому риніті проявляються десквамацією епітеліальних клітин, ультраструктурними змінами поверхні війчатих клітин і самих вій, що призводить до порушення функції мукоциліарної транспортної системи.

У своїй роботі лікар практично кожен день стикається з проявами риніту. У дітей, особливо раннього віку, риніт протікає трохи інакше, ніж у дорослих, що вимагає і відповідних лікувальних заходів.

Дані літератури і клінічний досвід дають підстави вважати, що запальні захворювання у дітей в оториноларингології в першу чергу пов'язані з проблемами адаптивної перебудови дитячого організму. Організм дитини знаходиться в стані морфофункціонального розвитку, що разом з факторами навколишнього середовища підвищує вимоги до організму, особливо до його регулюючим механізмам.

Ряд чинників в дитячому віці створюють певні умови для легкого проникнення повітряно-крапельної інфекції в організм дитини.

Сприятливими до частого виникнення гострих респіраторних захворювань факторами є:

анатомо-фізіологічні особливості слизової оболонки верхніх дихальних шляхів (вузькість носових ходів, рясна васкуляризація, недостатня функція мукоциліарного апарату, тому навіть при незначному запаленні слизової оболонки відразу утруднюється дихання через ніс);
неспроможність імунологічної реактивності (недосконала бар'єрна функція слизової оболонки, знижена здатність до синтезу антитіл в лімфатичних вузлах і, перш за все, секреторного імуноглобуліну А, знижена фагоцитарна активність лейкоцитів, недостатня зрілість клітинного імунітету);
велика частота атопічного діатезу, алергічних харчових реакцій;
вікова гіперплазія лімфоїдної тканини.

Охолодження - один з факторів для активації умовно-патогенної мікрофлори в порожнині носа, носоглотці і порожнини рота, сприйнятливість до якої залежить від загартованості організму до впливу низьких і контрастних температур. При загальному або місцевому охолодженні порушуються захисні механізми організму дитини. Іншим фактором є зниження резистентності організму внаслідок перенесених гострих або наявності хронічних захворювань.

Гострим неспецифічним ринітом зазвичай починаються гострі респіраторні захворювання, при яких місцеві прояви хвороби мають більш поширений характер, охоплюючи слизову оболонку носоглотки, глотки, трахеї, бронхів і легенів. Найхарактерніші прояви ГР - закладеність і свербіж в носі, чхання, ринорея.

До специфічних інфекційних ринітів відносяться риніти, викликані збудниками інфекційних захворювань (дифтерії, кору, скарлатини, туберкульозу).

Для ГР характерно раптовий початок і двостороннє прояв клінічних симптомів. Риніт, спричинений травмою слизової оболонки носа або після хірургічного втручання, може бути одностороннім.

У клінічному перебігу ГР виділяють три стадії: суху стадію роздратування, стадію серозних виділень і стадію слизисто-гнійних виділень. Перша стадія - суха стадія подразнення слизової оболонки - триває кілька годин. Захворювання починається гостро з загального погіршення стану хворого: підвищується температура тіла до субфебрильних цифр, з'являється головний біль, змінюється тембр голосу (закрита гугнявість), знижується нюх, що обумовлено поширенням запального процесу на нюхову область. У цій стадії хворий відзначає відчуття печіння, лоскотання і дряпання в носовій порожнині. Риноскопично визначається гіперемія слизової оболонки, виділень немає, носові ходи звужені, дихання через ніс утруднене.

Друга стадія - стадія серозних виділень. У цей період з'являється рясне кількість серозно-слизового секрету за рахунок рідини, пропотіває з судин, і посилення функції келихоподібних клітин та слизових залоз. Це виділення містить кухонну сіль, аміак, біологічно активні речовини і подразнює, особливо у дітей, на шкіру передодня носа і верхньої губи, що виявляється у вигляді почервоніння і хворобливих тріщин. Риноскопічно визначається гіперемія слизової оболонки, виражений набряк носових раковин (за рахунок вазодилятації, набряку строми, переповнення венозною кров'ю печеристих сплетінь), який звужує просвіт загального носового ходу. Характерно сльозотеча за рахунок подразнення чутливих рефлексогенних зон слизової оболонки порожнини носа, чхання. Набряк слизової оболонки порожнини носа призводить до порушення дренажу придаткових пазух носа і середнього вуха, що створює сприятливі умови для активізації умовно-патогенної флори і сприяє розвитку бактеріальних ускладнень. При відсутності носового дихання припиняється потік фізіологічних імпульсів на внутрішні органи і системи. Це проявляється порушенням пам'яті, шумом у вухах, млявістю.

Третя стадія - стадія слизисто-гнійних виділень. У цей період змінюється характер виділень з порожнини носа, воно стає мутним, потім жовтуватим і зеленуватим. Це обумовлено наявністю в ньому лейкоцитів, епітеліальних клітин і муцину. Стан хворого поліпшується: зменшується головний біль, кількість секрету, зникають неприємні відчуття в носі (чхання, сльозотеча), поліпшується носове дихання. Риноскопічно визначаються зменшення гіперемії слизової оболонки порожнини носа, набряку носових раковин (особливо нижніх); слизисто-гнійні виділення з кожним днем зменшуються і зникають повністю.

Загальна тривалість ЗР становить 8-14 днів, вона може варіювати в ту або іншу сторону з різних причин. ГР може носити абортивний характер, т. Е. Припинитися через 2-3 дня, якщо у дитини загальний і місцевий імунітет не порушений. У ослаблених дітей (часто хворіють на ГРВІ) при наявності хронічних вогнищ інфекції ЗР має затяжний характер - до 3-4 тижнів.

З особливою увагою треба ставитися до ГР у новонароджених і грудних дітей. У перші місяці життя дитини внаслідок функціональних і морфологічних особливостей центральної нервової системи пристосовність до змін зовнішнього середовища менш досконала, ніж у дорослих. У новонароджених знижена здатність до дихання через рот. Носові ходи у дітей в перші роки життя вузькі, і навіть невеликий набряк слизової оболонки веде до непрохідності носа, утрудненого носового дихання. При відсутності носового дихання дитина після кількох смоктальних рухів змушений припинити смоктання за рахунок кисневої недостатності. Дитина стає неспокійною, втрачає сон, масу тіла, температура нерідко підвищується, розвивається аерофагія. З закладеним носом дитині дихати ротом легше з відкинутою назад головою, в зв'язку з цим з'являється помилковий опістотонус з напругою джерельця. У дитячому віці запальний процес в слизовій оболонці порожнини носа частіше, ніж у дорослих, поширюється на носоглотку (аденоїдит), слухову трубу (у дітей вона коротка і широка), гортань, трахею, бронхи, легені.

У дітей раннього віку риніт має свої особливості:

загальні симптоми інтоксикації переважають над місцевими проявами в носовій порожнині; це часто погіршує загальний стан;
виражене утруднення носового дихання ускладнює годування дітей раннього віку, особливо це проявляється у немовлят під час годування грудьми;
порушення акту смоктання веде до зменшення в наборі або навіть втрати маси тіла, порушення травлення;
велика кількість виділень з носової порожнини, які дитина не в змозі самостійно видалити;
риніт, особливо тривалий, часто є чинником розвитку запальних захворювань нижніх дихальних шляхів.

Діагностика. ГР діагностується на підставі скарг хворої дитини (у маленьких дітей зі слів батьків), ретельно зібраного епідеміологічного анамнезу захворювання, суб'єктивних і об'єктивних симптомів, передній риноскопії. Іноді клінічних спостережень недостатньо для диференціальної діагностики. У цих випадках вдаються до лабораторних методів дослідження: загальний аналіз крові, вивчення цитологічної картини за відбитками зі слизової оболонки носових раковин, ідентифікація вірусу грипу.

Лікування. Одним з головних принципів лікування є відновлення носового дихання. Для запобігання ускладнень необхідно усунення набряку слизової оболонки носа. З цією метою в педіатричній практиці використовують переважно місцеві антиконгестанти (судинозвужувальні препарати).

У терапії ГР використовується ряд препаратів. При використанні ряду деконгестантів у дітей спостерігаються побічні реакції. У цьому плані важливим є оцінка певних деконгестантів з точки зору безпеки препарату.

На сьогоднішній день існує багато місцевих деконгестантів, проте деякі з них не відповідають стандартам безпеки в педіатрії. Для дітей є певні вимоги до судинозвужуючого препарату:

оптимальні характеристики і механізм дії;
препарат не повинен завдавати морфологічне або функціональне пошкодження слизової оболонки навіть при тривалому застосуванні;
препарат не повинен мати ніяких системних ефектів на організм;
рухова активність миготливого апарату епітелію не повинна бути порушена, при цьому значення рН самого препарату повинно наближатися до фізіологічної норми 7,0-7,3.

Для усунення симптомів ГР широко застосовують засоби, що стимулюють альфа-адренорецептори гладких клітин стінки судин слизової оболонки носової порожнини - альфа-адреноміметики. Механізм їх дії полягає в активації альфа-адреноблокатори судин слизової оболонки носа, як наслідок, зменшується вираженість гіперемії та набряку слизової оболонки, знижується рівень назальної секреції, поліпшується дренаж параназальних синусів, тиск в них нормалізується, поліпшуються носове дихання, аерація середнього вуха, зменшується прояв закладеності носа. Використання назальних антиконгестантів за рахунок зменшення секреції і набряку слизової оболонки носоглотки сприяє не тільки попередження ускладнень - отитів, евстахіїта, синуситів, а й, що також важливо, поліпшенню самопочуття дитини, нормалізації сну і апетиту.

До групи прямих альфа-адреноміметиків відносять:

похідні феніламіноетанола: норадреналін, адреналін, фенілефрин;
похідні імідазоліну: нафазолин , ксилометазолин, оксиметазолин, тетризолін.

Широко відомі засоби з групи імідазоліну, при нанесенні яких на слизову оболонку отримують швидкий судинозвужувальний ефект (зменшення набряклості і гіперемії слизової оболонки, полегшення носового дихання). При цьому зменшення набряку слизової оболонки і продукції виділень секрету відбувається за рахунок зниження локального кровотоку в сполучної тканини слизової. Однак часте і тривале (більше п'яти діб, а за даними інших авторів - більше двох діб) використання цих адреноміметиків може стати причиною більш-менш вираженого зменшення припливу крові в мережу гемокапіллярів (виключення капілярів з циркуляції), внаслідок чого можна викликати неадекватне кровопостачання слизової оболонки , аж до розвитку її атрофії (руйнування) в подальшому.

Слід зазначити, що відносна площа слизової оболонки носа у дітей значно більше, ніж у дорослих. При попаданні на слизову оболонку носа немовляти дорослої дози судинозвужуючого препарату на 1 кг маси тіла він отримає дозу в 30 разів вище, ніж дорослий. Внаслідок передозування можуть спостерігатися такі побічні явища, як підвищення артеріального тиску, тремор, судоми. Тому судинозвужувальні препарати у дітей, особливо молодшого віку, повинні застосовуватися з обережністю, в мінімальних дозах.

Крім того, слід пам'ятати, що середньотерапевтична доза деяких судинозвужувальних препаратів (наприклад, нафтизину) наближається до його токсичного дозі, тому висока ймовірність передозування і отримання системних токсичних ефектів з боку інших органів, що мають виражену адренергічну іннервацію судин (головний мозок, серце, травний тракт та ін.). Для препаратів групи імідазоліну можлива поява генералізованого системного звуження кровоносних судин і порушення кровопостачання органів, що призведе до зниження їх трофіки (живлення).

Клінічно отруєння проявляється блідістю шкірних покривів, зниженням температури тіла до 35,5 ° C і нижче, порушенням свідомості, розладами дихання (Bucaretchi F., 2003). Групою ризику в плані отруєння препаратами групи імідазоліну є діти у віці до 5 років. Все це обмежує широке застосування даних препаратів в педіатричній практиці.

Слід зазначити, що в останні роки при гострому риніті у дітей не рекомендується застосовувати судинозвужуючі препарати короткої дії: ефедрин, нафазолин і тетризолін. Це пов'язано з тим, що після їх застосування спостерігається так званий поворотний набряк слизової оболонки носа. Перевага віддається судинозвужувальних препаратів більш тривалої дії: оксиметазолин, ксилометазолин, адреналін, що дозволяє знизити кратність призначення.