Риносинусит в дитячій практиці

Риносинусит у дітей - домінуюча патологія як стаціонару, так і амбулаторної практики. За останні роки частота поразок носа і навколоносових пазух у дітей становить 28-30% всіх захворювань верхнього відділу дихальних шляхів [Богомильский М.Р., Гаращенко Т.І., 2000]. Причому 50% дітей, ставши дорослими, продовжують страждати цими хворобами. Щорічно число хворих із запаленням навколоносових пазух збільшується в середньому на 1,5-2%.

Важливо підкреслити не тільки медико-біологічну, а й соціально-економічну значимість даної проблеми. Розроблено і вивчаються анкети якості життя дітей, які страждають синуситом. За даними фахівців з США, якість життя пацієнтів з цим захворюванням знижується значніше, ніж при хронічної обструктивної хвороби легень або навіть ішемічної хвороби серця.

У сучасній медицині склалася парадоксальна ситуація: з одного боку, з'явилися найбільші наукові досягнення, нові технології і препарати. З іншого - захворюваність неухильно зростає, це стосується в тому числі патологій верхнього відділу дихальних шляхів - порожнини носа і навколоносових пазух. Причин можна назвати безліч: погіршення екологічної обстановки, що приводить до зміни генетичної структури; недостатнє або незбалансоване харчування; широке застосування в харчовій промисловості консервантів, барвників, емульгаторів; неухильне зростання кількості антибіотикорезистентних штамів патогенної мікрофлори; значне зниження опірності організму у багатьох людей; вплив різних шкідливих факторів зовнішнього середовища (фізичних, хімічних, іонізуючої радіації) на функціональний стан слизової оболонки порожнини носа.

Ріноcінусіти у дітей ведуть до серйозних ускладнень. Так, за даними М.Р. Богомильского і Т.І. Гаращенко [2001], синусити у дітей до 3 років в 94,7% випадків протікають з ускладненнями, 10-22% яких становлять гнойносептіческіх орбітальні процеси з можливим виходом в сліпоту. У 2,1% випадків при цій хворобі у дітей до 3 років розвиваються внутрішньочерепні ускладнення. Якщо своєчасна діагностика відсутня, можливий летальний результат. Майже в половині випадків гострий риносинусит супроводжується гострою пневмонією [Учайкін В.Ф., Шамшева О.В., 1998].

Різновиди риносинусита

Риносинусит - запальні зміни навколоносових пазух, що поширюються на слизову оболонку, підслизовий шар, іноді на окістя і кісткові стінки. Згідно Європейським рекомендаціям, риносинусит (включаючи поліпоз носа) визначається як запалення слизової оболонки носа і навколоносових пазух, що характеризується двома або більше симптомами, один з яких - назальна обструкція або виділення з носа (передні / задні); можливе приєднання болю і / або відчуття тиску в ділянці обличчя зі зниженням або втратою нюху.

При ендоскопічному дослідженні визначаються:

поліпи і / або
слизисто-гнійне виділення переважно в середньому носовому ході і / або
набряк / слизова обструкція переважно в середньому носовому ході.

Комп'ютерна томографія дозволяє виявити зміни слизової оболонки в межах остіомеатального комплексу та / або пазух.

У клінічній картині захворювання можна виділити легке, середньотяжкий і тяжкий перебіг - у залежності від загальної ваги візуальної аналогової шкали (VAS) (0-10 см), згідно з якою пацієнт вказує, наскільки його турбують симптоми хвороби.

Гострий риносинусит триває менше 12 тижнів (до повного зникнення ознак), хронічний - понад 12 тижнів, без повного зникнення симптомів, причому може спостерігатися навіть їх посилення.

Основні чинники, що викликають риносинусит

Запальні зміни слизової оболонки носа, навколоносових пазух, слухових труб можуть бути обумовлені різними факторами: бактеріальної, вірусної інфекцією, фізичної або хімічної травмою, алергічною реакцією і ін.

У дітей важливими місцевими факторами, які порушують вентиляцію і дренажну функцію пазух і привертають до розвитку риносинусита, вважаються такі:

особливості архітектоніки носової порожнини (викривлення перегородки носа, шипи, гребені);
гіпертрофія аденоїдних вегетацій, аденоїдит;
чужорідні тіла порожнини носа;
баротравми;
порушення мукоциліарного транспорту (дискінезія війок);
карієс (особливо чотирьох верхніх зубів).

Найбільш часто у дітей гострий риносинусит стає ускладненням вірусної інфекції (70-80%). Причиною його найчастіше бувають респіраторно-синцитіальних вірус, вірус парагрипу, аденовіруси, риновіруси, коронавірус і ін. Збудники дуже мінливі, тому концентрація специфічних антитіл у слизовій оболонці виявляється низькою. Патогени проникають всередину клітини, інфікують епітеліоцити і починають розмножуватися. Це призводить до запуску противірусної імунної відповіді. Виділяються протизапальні цитокіни, набрякає слизова оболонка, що сприяє залученню нових клітин запалення. Далі починається бактеріальна мікрофлора, і характер запалення відповідно змінюється.

Найбільш часті збудники бактеріального гострого синуситу наступні: Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, рідше Streptococcus pyogenes, Slaphylococcus aureus (у дітей молодшої групи), анаероби (6%). Послідовна колонізація порожнини носа і навколоносових пазух Streptococcus pneumoniae різних серотипів починається незабаром після народження, при цьому кожен штам зберігається протягом 1-12 місяців. У порожнині носа і навколоносових пазухах починаючи з дитинства з'являється Haemophilus influenzae, його колонії у 44% дітей повністю формуються до 2 років, при цьому кожен штам зберігається протягом 1-7 місяців. Moraxella catarrhalis також заселяє порожнину носа і пазухи з раннього віку, у 78% дітей колонізація відбувається до 2 років, при цьому всі штами продукують бета-лактамазу.

Streptococcus pyogenes колонізує порожнини носа і навколоносових пазух відразу після народження, і тривалість носійства коливається від 1 місяця до 1 року. При хронічному синуситі характер мікрофлори змінюється, переважаючими стають анаероби, які отримують хороші умови для свого розвитку при недостатній аерації навколоносових пазух [Богомильский М.Р., Страчунский Л.С., 2001]. Барлет [Barlet J.G., 1997] вважає, що анаероби - найчастіші збудники синуситів.

При хронічному синуситі зустрічаються неспорообразующие анаероби: Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Prevotella spp., Veillonella spp., Fusobacterium spp., А також Corynebacterium, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Slaphylococcus aureus, гриби. При нозокоміальної синусите - Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Slaphylococcus aureus, гриби (близько 30%). Треба пам'ятати про те, що риносинусит може бути викликаний такими внутрішньоклітинними паразитами, як хламідії і мікоплазма, особливо у дітей до 3 років. Останнім часом збільшилася частота грибкових синуситів, в етіології яких найбільше значення мають гриби роду Candida, але не виключено ураження і іншими грибами роду Aspergillus або Penicillium [Кунельский В.Я., 1994; Лопатин А.С., 1997; Bent et al., 1996; Hay R.J., 1996].

Особливості архітектоніки порожнини носа також мають велике значення в розвитку гострого синуситу у дітей. Для нормального функціонування навколоносових пазух необхідна їх аерація, яка здійснюється через природні отвори. Шипи, гребені, викривлення перегородки носа, поліпи сприяють порушенню аерації і, отже, розвитку запалення. У зв'язку з природною вікової вузькістю носових ходів у дітей навіть незначна набряклість слизової оболонки призводить до порушення аерації пазух і сприяє розвитку риносинусита.

Основні принципи лікування хворих риносинуситом

Терапія хворих із захворюваннями навколоносових пазух спрямована на придушення патогенної мікрофлори і підвищення резистентності організму. Лікування представляє великі труднощі. Необхідно раціональне поєднання загальних заходів впливу на організм з місцевим впливом на осередок запалення з метою його дренування, відновлення аерації і усунення інфекції.

Перший ступінь в лікуванні гострого синуситу - купірування гострого процесу, другий ступінь - реабілітація, третя - профілактика, четверта - контроль і спостереження.

З раннього віку дитина, відвідуючи дошкільні установи, контактує з різними мікроорганізмами. Його адаптивні системи (імунна, вегетативна) розвиваються і покликані боротися із чужорідною мікрофлорою. При недостатніх адаптивних можливостях дитина починає часто хворіти. Працюючі батьки іноді не мають можливості залишити дитину вдома до повного одужання. Для більш швидкого купірування запалення вони починають застосовувати антибіотики тоді, коли такі ліки не показані (наприклад, при неускладненому перебігу гострої респіраторної вірусної інфекції). Часте невиправдане застосування антибіотиків - одна з причин зростання кількості резистентних штамів бактерій.

До сих пір існують розбіжності з приводу необхідності застосування антибіотиків в терапії гострого риносинуситу. Результати мікробіологічного дослідження показують, що не у всіх випадках ці препарати необхідні. Однак за допомогою загальноприйнятих клінічних методів, включаючи комп'ютерну томографію і рентгенівські знімки, досить складно визначити природу риносинусита (алергічний, вірусний або бактеріальний).

Якщо ж антибіотикотерапія необхідна, вибір препарату грунтується на рекомендаціях по емпіричному стартовому лікування з урахуванням можливої етіології хвороби і лікарської чутливості вірогідного збудника в даному регіоні.