Гострий синусит: етіологія та діагностичні критерії

Гострий синусит — це запалення параназальних пазух. Оскільки синусові проходи суміжні з носовими ходами, риносинусит часто є більш підходящим терміном. Гострий риносинусит — це поширений діагноз, який становить приблизно 30 мільйонів відвідувань закладів первинної медичної допомоги та 11 мільярдів доларів, що витрачаються на охорону здоров’я щорічно. Це також поширена причина призначення антибіотиків у Сполучених Штатах. Зважаючи на останні нещодавні вказівки, що висвітлюють занепокоєння щодо резистентності до антибіотиків та розумне використання їх, важливо мати чітке уявлення про ведення таких пацієнтів.

Риносинусит можна поділити на такі групи:

Гострі — симптоми тривають менше 4 тижнів;
Підгострий — симптоми тривають від 4 до 12 тижнів;
Хронічні — симптоми тривають більше 12 тижнів;
Рецидивний — чотири епізоди тривалістю менше 4 тижнів з ремісією симптомів між ними.

Етіологія

Найчастіше гострий риносинусит викликають віруси, а найбільш поширеними є риновірус, аденовірус, вірус грипу та вірус парагрипу. Найбільш поширеними причинами гострого бактеріального риносинуситу є Streptococcus pneumoniae (38%), Haemophilus influenzae (36%) та Moraxella catarrhalis (16%). Але рідкісні грибкові інфекції також можуть викликати гострий риносинусит і частіше трапляються у пацієнтів з ослабленим імунітетом. До типових видів відносяться Mucor, Rhizopus, Rhizomucor та Aspergillus.

Риносинусит виникає, коли пазухи і носові ходи не можуть ефективно очиститися від антигенів, що проникли ендо- або екзогенним шляхом, що призводить до запального стану. Цей стан зазвичай зумовлений трьома ключовими факторами: непрохідністю синусової остії (тобто анатомічними причинами, такими як наявність пухлини або викривлення носової перегородки), дисфункцією війок (тобто синдромом Картагенера) або загущенням секрету пазухи (муковісцидоз). Коли це відбувається, бактерії, лишаючись на слизовій, можуть проникати всередину параназальних синусів і розмножуватись там. Ускладнення виникають, коли інфекція поширюється на навколишні структури.

Гострий риносинусит — це клінічний діагноз. Три «кардинальні» симптоми, які є найбільш специфічними для гострого риносинуситу, — це гнійні виділення з носа, що супроводжуються або відчуттям закладеності носа, яка постійно рецидивує, або болем у обличчі / відчуттям тиску зсередини або переповнення. Якщо вони зберігаються понад десять днів або посилюються після початкового періоду покращення («подвійне погіршення»), можна поставити діагноз «гострий бактеріальний риносинусит». Інші симптоми, пов’язані з гострим риносинуситом, включають кашель, швидку стомлюваність, гіпо- або аносмію, зубний біль в ділянці верхньої щелепи та відчуття переповненя або тиску у вусі.

У дітей частіше зустрічається клінічна картина з лихоманкою. Носові виділення спочатку можуть бути водянистими, а потім стають гнійними. Вірусна інфекція верхніх дихальних шляхів передує приблизно 80% гострого бактеріального синуситу. Значно виражені симптоми частіше свідчать про бактеріальну причину. До них відносяться значна гіпертермія (понад 39 C), що супроводжується гнійними виділеннями з носа або болем в ділянці обличчя протягом 3 – 4 днів поспіль на початку хвороби. Вірусні риносинусити зазвичай завершуються через три дні.

Діагностичні заходи

Для постановки діагнозу достатньо двох основних критеріїв або одного основного та двох і більше додаткових. Критерії у дітей подібні, за винятком того, що більше робиться акцент на виділеннях з носа, а не його закладеність.

Основні критерії:

Гнійні передні носові виділення;
Гнійні або знебарвлені задні носові виділення;
Закладеність носа;
Відчуття тиску зсередини в ділянці обличчя;
Біль в ділянці обличчя;
Гіпо- або аносмія;
Лихоманка (лише для гострого синуситу).

Додаткові критерії:

Головний біль;
Біль у вусі або відчуття тиску і переповнення;
Галітоз;
Зубний біль;
Кашель;
Лихоманка (при підгострому або хронічному риносинуситі).

Гострий бактеріальний риносинусит можна диференціювати за наступними ознаками:

Тривалість симптомів більше десяти днів;
Висока температура (понад 39 C) з гнійними виділеннями з носа або болем в ділянці обличчя, які тривають 3 – 4 дні поспіль на початку хвороби

Планові лабораторні дослідження, як правило, не потрібні. Підозра на наявність муковісцидозу, циліарної дисфункції або імунодефіциту може з’явитись у клініциста у випадку стійкого до лікування, рецидивуючого або хронічного риносинуситу. Є деякі докази того, що підвищена ШОЕ та СРБ можуть бути пов’язані з бактеріальною інфекцією.

Культура ендоскопічних аспіратів з більшим або рівним 10 КУО/мл вважається золотим стандартом, однак найчастіше для постановки діагнозу достатньо клінічної картини. Носові та носоглоткові культури мають низьку діагностичну цінність через погану кореляцію з ендоскопічними аспіратами. Однак направлення на ендоскопічну аспірацію може бути варіантом для рефрактерних випадків.

Якщо є підозра на ускладнення або альтернативний діагноз, то слід зробити КТ синусу для оцінки кісткових і м’яких тканин та анатомічних порушень. На томограмі синусів може візуалізуватись рівень повітряності та наявність рідині, непрозорість та запальні зміни. Потовщена слизова понад 5 мм свідчить про запалення. Однак ці дані також не допомагають диференціювати вірусну та бактеріальну причини риносинусити. МРТ може бути корисним для визначення ступеня ускладнень у таких випадках, як орбітальне або внутрішньочерепне поширення інфекції. З огляду на важливість раннього виявлення та лікування ускладнень, якщо є клінічне занепокоєння, можливо, буде потрібно отримати і КТ, і МРТ.

Лікування

Лікування гострого бактеріального риносинуситу складається або з антибактеріальної терапії, або з періоду пильного очікування до повної впевненості в етіології захворювання.

Американська Академія отоларингології рекомендує амоксицилін з клавуланатом або без нього у дорослих як першу лінію терапії протягом 5 – 10 днів. Недолік лікування відзначається, якщо симптоми не зменшуються протягом 7 днів або посилюються в будь-який час.

Рекомендації Інституту інфекційних хвороб Америки щодо гострого бактеріального риносинуситу рекомендують амоксицилін з клавуланатом у дорослих як терапію першої лінії протягом 10-14 днів у дітей та 5 – 7 днів у дорослих. Неефективність лікування відзначається, якщо симптоми не зменшуються через 3 – 5 днів або посилюються через 48 – 72 години терапії.

Для пацієнтів, які страждають алергією на пеніцилін, терапевтичні альтернативою може бути цефалоспорин третього покоління плюс кліндаміцин (для адекватного впливу на S. рneumoniae) або доксициклін. Фторхінолони також можуть бути розглянуті як альтернатива, але пов’язані з більшою кількістю побічних явищ. Доксициклін і фторхінолони слід застосовувати з більшою обережністю у дітей.

Докази також показали, що терапія антибіотиками не обов’язково скорочує тривалість симптомів або частоту ускладнень у дорослих. Багато випадків гострого бактеріального риносинуситу також можуть мимовільно вирішитись протягом двох тижнів.

Можливі й симптоматичні методи лікування, проте в цілому відсутні чіткі докази. Інтраназальні стероїди можуть допомогти, зменшивши набряк слизової, що може полегшити обструкцію. Невелика кількість випробувань показала, що більш високі дози інтраназальних стероїдів можуть допомогти зменшити час до повного усунення симптомів на 2 – 3 тижні. Промивання носу сольовим розчином також може допомогти зменшити обструкцію. Антигістамінні препарати не показані, якщо немає чіткого алергічного компонента, оскільки вони потенційно згущують носовий секрет.

Підозра на інвазивну форму гострого грибкового риносинуситу потребує невідкладного лікування та направлення до отоларинголога, нейрохірурга та / або офтальмолога. Цим пацієнтам може знадобитися комбіноване втручання.