Диагностика и лечение хронических тонзиллитов

Широкая распространенность и значимое влияние тонзиллярной патологии на многие органы и системы человека предопределяют актуальность проблемы хронического тонзиллита. Учитывая исключительно важную роль небных миндалин в процессах иммуногенеза, показания к тонзиллэктомии должны быть строго определены. При отсутствии абсолютных показаний к удалению миндалин наиболее целесообразным представляется консервативное лечение, сохраняющее иммунологические функции миндаликовой лимфоидной ткани.

Место топических препаратов в лечении тонзиллофарингитов

Клинические признаки и симптомы

Больные хроническим тонзиллитом предъявляют жалобы на частые острые стрептококковые тонзиллофарингиты дискомфорт в глотке, отхождение «гнойных» пробок и неприятный запах изо рта.

При хроническом тонзиллите наблюдают умеренно выраженные симптомы общей интоксикации – такие, как периодическая или постоянная субфебрильная температура тела, потливость, повышенная утомляемость, в т.ч. умственная, нарушение сна, умеренные головокружение и головная боль, снижение аппетита и др.

Одним из наиболее достоверных признаков заболевания считают наличие острых стрептококковых тонзиллофарингитов в анамнезе. При этом у больного обязательно нужно выяснить частоту и тяжесть течения ОТФ.

Диагноз хронического тонзиллита устанавливают на основании наличия нескольких субъективных и объективных признаков заболевания.

Местные симптомы

Наиболее достоверные местные признаки заболевания:

гиперемия и валикообразное утолщение краев небных дужек;
рубцовые спайки между миндалинами и небными дужками;
разрыхленные или рубцово-измененные и уплотненные миндалины;
казеозно-гнойные пробки или жидкий гной в лакунах миндалин;
регионарный лимфаденит – увеличение шейных лимфоузлов.

Общие симптомы:

субфебрильная температура (периодическая);
тонзиллогенная интоксикация (слабость, разбитость, утомляемость и т.д);
боли в суставах и функциональные нарушения со стороны сердца на фоне тонзилогенной интоксикации.
Возможные регионарные заболевания, обусловленные хроническим тонзиллитом:
- паратонзиллярный, парафарингеальный и заглоточный абсцессы;
- шейный лимфоаденит;
- медиастениты;
- воспаление среднего уха и околоносовых пазух.

Примеры формулировки диагноза:

Хронический тонзиллит, простая форма.
Хронический тонзиллит, токсико-аллергическая форма II степени, ревматизм в неактивной фазе.

Лабораторные и инструментальные исследования

Основные лабораторные исследования:

Общий анализ крови – могут определяться гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, моноцитопения, лейкопения, увеличение СОЭ. Однако чаще хронический тонзиллит не сопровождается изменениями в периферической крови.
Биохимический анализ крови (ревмапробы) (СБР, РФ, АСЛО).
Общий анализ мочи.
Бактериологическое исследование содержимого лакун миндалин (обнаружение патогенных и условнопатогенных микроорганизмов и наиболее частого возбудителя – бета-гемолитического стрептококка группы А).

Инструментальные исследования

Фарингоскопия: наличие местных признаков – жидкий гной или казеозные пробки в лакунах, признак Гизе – гиперемия краев передних дужек, признак Зака – отечность краев верхних отделов небных дужек, признак Преображенского – инфильтрация краев передних дужек, а также сращение и спайки миндалин с дужками.

Дополнительные диагностические мероприятия:

Цитоморфологическое исследование отделяемого лакун.
Методы специфической диагностики инфекции, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А.
Иммуносерологические тесты (определение титров, анти-ДНКазы В, антистрептокиназы.
ЭКГ.

Дифференциальный диагноз

В дифференциальной диагностике нужно иметь в виду, что некоторые местные и общие признаки, характерные для хронического тонзиллита, могут быть вызваны другими очагами инфекции, например фарингитом, воспалением дёсен, кариесом зубов. При этих заболеваниях также можно наблюдать воспаление небных дужек и регионарный лимфаденит.

Необходимо также проводить дифференциальную диагностику между хроническим тонзиллитом и невоспалительной гипертрофией небных миндалин. Сам размер небных миндалин не свидетельствует в пользу хронического тонзиллита. У детей наличие увеличенных НМ свидетельствует лишь о бурно протекающих процессах формирования естественного иммунитета. В редких случаях неспецифический хронический тонзиллит требует дифференциальной диагностики со специфическими процессами (туберкулезом, сифилисом и др.). При выраженной (особенно односторонней) гипертрофии небных миндалин нельзя забывать о вероятности онкологических и лимфопролиферативных заболеваний (рак, лимфосаркома).

Медикаментозное лечение

Лечение необходимо начинать с санации. Терапия хронического тонзиллита, как правило, включает целый комплекс местных и системных лечебных воздействий. Эффективным способом является промывание лакун небных миндалин (шприцем, аппаратное) растворами антимикробных средств, физиотерапия. При эффективности результатов курсы консервативной терапии проводятся 1–3 раза в год.

Кроме того, применяют иммуностимулирующие средства. По показаниям используются адаптогены, фитопрепараты.

Оценка эффективности лечения

Критериями эффективности лечения хронического тонзиллита являются: уменьшение количества обострений, предотвращение развития осложнений и сопряженных заболеваний.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Осложнения и побочные эффекты лечения соответствуют неблагоприятным побочным эффектами ЛС и методов лечения, применяемых для лечения хронического тонзиллита.

При своевременном и адекватном лечении прогноз благоприятный. В отсутствие лечения высок риск развития системных инфекционно-аллергических заболеваний. Следует отметить, что фармакотерапия при хроническом тонзиллите ТАФ I и II степени не может гарантировать избавление от тонзиллогенной интоксикации и развития системных инфекционно-аллергических осложнений, т.к. персистенция патогенной микрофлоры в миндалинах не устраняется.

Хирургическое лечение тонзиллитов

Хирургическое лечение (тонзиллэктомия) проводят при неэффективности консервативной терапии и при хроническом тонзиллите, токсико-аллергической форме II степени.

В отношении показаний к тонзиллэктомии все больные могут быть разделены на три группы:

В первую, самую многочисленную группу, входят больные, у которых периодически возникают обострения заболевания в виде ОТФ, перитонзиллярных абсцессов, лишающих их трудоспособности и постепенно ухудшающих общее состояние.

Вторую группу представляют больные с различными заболеваниями, отологически и патогенетически связанными с хроническим тонзиллитом и его периодическими осложнениями. Это тоизиллогенные риниты, синуситы, конъюнктивиты, дакриоциститы, шейные лимфадениты, фарингиты, ларингиты, трахеобронхиты, гастроэнтериты, аппендициты, колиты и др.

В третью группу входят больные с метатонзилляриыми осложнениями, возникающими «на расстоянии», обусловленными наличием инфекционно-аллергического очага инфекции в небных миндалинах (инфекционные полиартриты, сердечно-сосудистые и почечные осложнения, поражения нервной системы и др.).

При наличии показаний альтернативы тонзиллэктомии нет. В ряде случаев пациентам возможно выполнение органосохраняющих операций – при неэффективности консервативного лечения, при компенсированной форме хронического тонзиллита, наличии противопоказаний к тонзиллэктомии, при декомпенсированной форме хронического тонзиллита и как пробное лечение при относительных показаниях к тонзилэктомии.

Источники:

Murray R.C., Chcnnupati S.K. Chronic streptococcal and non-streptococcal pharyngitis. Infect Disord Drug Targets. 2012;12(4):281–85.
Kociolck I.К., Shulman S.T. In the clinic. Pharyngitis. Ann Intern Med. 2012;157(5):ITC3–1.
Hwang M.S., Forman S.N., Kanter J.A., Friedman M. Tonsillar Helicobacter pylori colonization in chronic tonsillitis: systematic review and meta-analysis. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;141(3):245–49.
Burton M.J., Glasziou P.P., Chong L.Y., Venekamp R.P. Tonsillectomy or adenotonsillectomy versus non-surgical treatment for chronic/recurrent acute tonsillitis. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(11):CD001802.
Wang Y.P., Wang M.C., Lin H.C., Chou P. The impact of prior tonsillitis and treatment modality on the recurrence of peritonsillar abscess: a nationwide cohort study. PLoS One. 2014;9(10):e109887.
Bathala S., Eccles R. A review on the mechanism of sore throat in tonsillitis. J Laryngol Otol. 2013;127(3):227–32.
Pribuišienė R., Kuzminienė A., Sarauskas V., Saferis V., Pribuišis K., Rastenienė I. The most important throat-related symptoms suggestive of chronic tonsillitis as the main indication for adult tonsillectomy. Medicina. 2013;49(5):219–22.
Ramos S.D., Mukerji S., Pine H.S. Tonsillectomy and adenoidectomy, Pediatr Clin North Am. 2013;60:793–807.
Powell H.R., Mehta N., Daly N., Watters G.W. Improved quality of life in adults undergoing tonsillectomy for recurrent tonsillitis. Is adult tonsillectomy really a low priority treatment? Eur Arch Otorhinolaryngol. 2012;269(12):2581–84.
Wessels M.R. Clinical practice. Streptococcal pharyngitis, N Engl J Med. 2011;364:648–55.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of sore throat and indications for tonsillectomy: a national clinical guideline. SIGN 117. Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines Network. 2010.