Диагностика острого тонзиллофарингита

Основной целью диагностики острого тонзиллофарингита является разграничение бактериальной (наиболее актуально стрептококковой (БГСА)) и вирусной этиологии заболевания.

Клинические признаки и симптомы

Системные проявления:

лихорадка (уровень лихорадки не коррелирует с этиологическим фактором и не может являться ориентиром для определения показаний к системной антибактериальной терапии; в редких случаях острый стрептококковый тонзиллофарингит может протекать с нормальной или субфебрильной температурой тела);
ухудшение самочувствия (явления инфекционного токсикоза).

Местные проявления:

гиперемия и отек небных миндалин, небных дужек, задней стенки глотки (реже – мягкого неба и язычка);
налеты на небных миндалинах (реже, на задней стенке глотки) – явления регионарного лимфаденита (увеличение, уплотнение, болезненность, передне-шейных лимфатических узлов) – петехиальная энантема на мягком небе и язычке (симптом инфекционного заболевания БГСА-генеза – скарлатины).

Место топических препаратов в лечении тонзиллофарингитов

Лабораторные и инструментальные исследования

Из средств экспресс-диагностики в настоящее время используются тесты II поколения, основанные на методе иммуноферментного анализа или иммунохроматографии (в зависимости от производителя). Экспресс-тестирование предполагает получение результата «у постели больного» в течение 4–10 минут. Анализ выполняется врачом и не требует наличия специальной лаборатории. Средние специфичность и чувствительность современных тест-систем составляют 94 и 97% соответственно. Подобные характеристики позволяют избегать дублирующего бактериологического исследования при отрицательном результате экспресс-теста, как это делалось раньше.

Условия забора материала для бактериологического исследования или выполнения экспресс-теста:

до начала антибактериальной терапии;
до утреннего туалета полости рта, натощак или через 2 часа после еды;
под контролем орофарингоскопии;
следует избегать контакта с зубами и языком;
материал получают из устьев крипт небных миндалин и задней стенки глотки.

При несоблюдении описанных выше условий информативность диагностических методов снижается, в связи с чем приходится принимать во внимание данные анамнеза и клинической картины.

Исследование уровня антистрептолизина-О (АСЛ-О) сыворотки крови является инструментом исключительно ретроспективной диагностики, т.к. он повышается лишь на 7–9-й день стрептококковой инфекции, а также может отражать ранее перенесенные заболевания или хроническую инфекцию.

Кроме того, согласно МУ 3.1.1082–01 «Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией», для наблюдения за распространением токсигенных коринебактерий дифтерии бактериологическое обследование на их наличие необходимо проводить с диагностической целью всем больным при подозрении на дифтерийную этиологию заболевания, в т.ч. больным острым тонзиллофарингитом с патологическим выпотом на миндалинах.

Верификация конкретного возбудителя (аденовирус, вирус парагриппа и др.) при вирусном заболевании в большинстве случаев не имеет практической ценности, т.к. не влияет на лечебную тактику и может быть использована только для научно-исследовательских целей. Исключение могут составлять лишь случаи подозрения на грипп и инфекционный мононуклеоз в связи с особенностями ведения таких пациентов с применением средств этиотропного лечения.

Выделение при микробиологическом исследовании грибов должно интерпретироваться в контексте клиники заболевания и фарингоскопической картины, т.к. они могут присутствовать в ротоглотке и в норме.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальной диагностики требует обычно синдром боли в горле и фарингоскопические признаки воспаления. Необходимо помнить, что боль в горле может быть симптомом многих местных и системных воспалительных процессов.

Боль в горле и фарингоскопические изменения могут возникать при механическом и химическом раздражении (гастро-эзофагеальный рефлюкс, курение, использование ингаляционных глюкокортикостероидов, стекание отделяемого по задней стенке глотки при постназальном синдроме и интраназальных лекарственных препаратов и т.д). В связи с особенностями иннервации боль в глотке также может быть симптомом нефарингеальных нозологических процессов – патологии уха, сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний щитовидной железы, невралгии языкоглоточного нерва, инородных тел респираторного тракта, синдрома Игла–Стерлинга и некоторых других.

Далее представлена дифференциальная диагностика различных состояний, которые могут быть причиной болей в горле.

Самая вероятная причина

Вирусный фарингит.
Наиболее опасные заболевания, симулирующие ОТФ;

Сердечно-сосудистые (иррадиация болей в области глотки):

стенокардия;
инфаркт миокарда.

Злокачественные новообразования: рак ротоглотки и полости рта.

Инфекции

острый эпиглоттит (чаще в детском возрасте);
перитонзиллярный абсцесс;
окологлоточный, боковоглоточный и заглоточный абсцессы;
дифтерия;
Инфекционный мононуклеоз
ВИЧ-инфекция.

Болезни крови: агранулоцитоз, острый лейкоз.

Кандидозный стоматит:

у грудных детей;
при ингаляциях кортикостероидов;
на фоне сахарного диабета.

Болезни, передающиеся половым путем:

фарингит, вызванный Neisseria gonorrhoeae;
фарингит, вызванный вирусом простого герпеса 2-го типа;
сифилис.

Острый тиреоидит

Раздражение верхних дыхательных путей (табачным дымом, химическими веществами).

Дыхание ртом.

Редкие причины:

системная склеродермия;
саркоидоз;
срединная гранулема лица;
туберкулез.

Для исключения инфекционного мононуклеоза (острой Эпштейна–Барр-вирусной или цитомегаловирусной инфекции) необходима оценка всех доступных пальпации групп лимфатических узлов, определение размеров печени и селезенки.

В подозрительных на инфекционный мононуклеоз случаях необходимо лабораторное исследование, однако необходимо помнить, что даже такие ранние маркеры, как «атипичные мононуклеары» и иммуноглобулины М к EBV или CMV, могут появляться только на 4–7-е сутки заболевания.

Любые признаки асимметрии зева, задней стенки глотки, боковых столбов глотки, односторонний отек шеи в обязательном порядке должны рассматриваться как возможный гнойный процесс в клетчаточных пространствах шеи, а также вызывать онкологическую настороженность.

Язвенно-некротические процессы в ротоглотке зачастую могут быть следствием специфической инфекции, иммунодефицита или аутоиммунных процессов.

При атипичной фарингоскопической картине и/или неэффективности стандартной терапии необходимо исключение таких инфекций, гонорея, сифилис. Также как при упорных, не поддающихся обычной терапии болях в горле требуется проведение дифференциальной диагностики с рядом синдромов, развивающихся при некоторых системных заболеваниях и болезнях нервной системы.

А.С. Полякова, В.К. Таточенко