Острый тонзиллофарингит: диагностика и лечение

Основной целью диагностики острого тонзиллофарингита является разграничение бактериальной (наиболее актуально стрептококковой (БГСА)) и вирусной этиологии заболевания.

Место топических препаратов в лечении тонзиллофарингитов

Клинические признаки и симптомы

Основной жалобой при остром тонзиллофарингите является дискомфорт или боль в горле, усиливающиеся при глотании. При неосложненном течении, как правило, боль имеет симметричный характер. При выраженном вовлечении в воспалительный процесс боковых столбов глотки и/или реактивном отеке паратонзиллярной клетчатки возможна иррадиация в ухо, особенно выраженная при глотании. В раннем детском возрасте при невозможности вербализовать или правильно описать болевые ощущения обращает на себя внимание отказ ребенка от еды или от проглатывания пищи, предпочтение гомогенной или жидкой пищи.

Системные проявления:

лихорадка (уровень лихорадки не коррелирует с этиологическим фактором и не может являться ориентиром для определения показаний к системной антибактериальной терапии; в редких случаях острый стрептококковый тонзиллофарингит может протекать с нормальной или субфебрильной температурой тела);
ухудшение самочувствия (явления инфекционного токсикоза).

Местные проявления:

гиперемия и отек небных миндалин, небных дужек, задней стенки глотки (реже – мягкого неба и язычка);
налеты на небных миндалинах (реже, на задней стенке глотки) – явления регионарного лимфаденита (увеличение, уплотнение, болезненность, передне-шейных лимфатических узлов) – петехиальная энантема на мягком небе и язычке (симптом инфекционного заболевания БГСА-генеза – скарлатины).

Изолированная оценка наличия того или иного симптома (в т.ч. и налетов на миндалинах) не позволяет дифференцировать вирусную и бактериальную этиологию заболевания. В течение последних десятилетий был предложен ряд ориентировочных клинических и клинико-параклинических шкал для балльной оценки вероятности стрептококковой инфекции и, соответственно, определения показаний к системной антибактериальной терапии (шкалы Walsh, Breese, Centor). Наибольшее распространение получила шкала McIsaac. Тем не менее, опыт использования подобных шкал продемонстрировал их относительную неточность.

Для орофарингеального кандидоза характерны относительно меньшая выраженность местных воспалительных реакций и наличие творожистых или крошковидных наложений, зачастую выходящих за пределы небных миндалин, при удалении которых обнажается эрозированная поверхность.

При поражении глотки филаментозными грибами (Aspergillus, Penicillium, Mucor и др.) клиническая картина несколько отличается, в основном характером патологических налетов и выраженностью местных симптомов.

Так, при аспергиллезе больных беспокоит сильная боль в горле, иногда иррадиирующая в ухо. Температура тела при этом остается субфебрильной. Явления интоксикации, как правило, выражены незначительно.

Лабораторные и инструментальные исследования

Выяснение причины заболевания (разграничение БГСА и вирусной этиологии) является ведущим в определении тактики лечения.

Однако информативность традиционных лабораторных исследований – уровня маркеров воспаления (лейкоцитоз, нейтрофилез, «сдвиг влево», СОЭ, С-реактивный белок, прокальцитонин) – является крайне низкой. Несмотря на то, что высокий уровень маркеров воспаления несколько чаще отмечается при бактериальном остром тонзиллофарингите, он возможен и при вирусном происхождении воспаления, в то время как низкие их уровни ни в коем случае не исключают стрептококковой этиологии.

В связи с этим единственным инструментом диагностики остается выделение БГСА в материале с небных миндалин и задней стенки глотки путем:

а) бактериологического культурального исследования;
б) использования экспресс-тестов на поверхностный антиген БГСА.

Бактериологическое культуральное исследование

Чувствительность и специфичность бактериологического исследования при соблюдении всех условий забора материала, транспортировки и инкубации оцениваются как близкие к 100%. Бактериологическое исследование материала с небных миндалин и задней стенки глотки проводится в микробиологической лаборатории с использованием 5% бараньего кровяного агара или с добавлением эритроцитарной массы. Предварительный результат может быть оценен через 24, окончательный – через 48–72 часа.

Экспресс-тесты

Из средств экспресс-диагностики в настоящее время используются тесты II поколения, основанные на методе иммуноферментного анализа или иммунохроматографии (в зависимости от производителя). Экспресс-тестирование предполагает получение результата «у постели больного» в течение 4–10 минут. Анализ выполняется врачом и не требует наличия специальной лаборатории. Средние специфичность и чувствительность современных тест-систем составляют 94 и 97% соответственно. Подобные характеристики позволяют избегать дублирующего бактериологического исследования при отрицательном результате экспресс-теста, как это делалось раньше.

Условия забора материала для бактериологического исследования или выполнения экспресс-теста:

до начала антибактериальной терапии;
до утреннего туалета полости рта, натощак или через 2 часа после еды;
под контролем орофарингоскопии;
следует избегать контакта с зубами и языком;
материал получают из устьев крипт небных миндалин и задней стенки глотки.

При несоблюдении описанных выше условий информативность диагностических методов снижается, в связи с чем приходится принимать во внимание данные анамнеза и клинической картины.

Исследование уровня антистрептолизина-О (АСЛ-О) сыворотки крови является инструментом исключительно ретроспективной диагностики, т.к. он повышается лишь на 7–9-й день стрептококковой инфекции, а также может отражать ранее перенесенные заболевания или хроническую инфекцию.

Кроме того, согласно МУ 3.1.1082–01 «Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией», для наблюдения за распространением токсигенных коринебактерий дифтерии бактериологическое обследование на их наличие необходимо проводить с диагностической целью всем больным при подозрении на дифтерийную этиологию заболевания, в т.ч. больным острым тонзиллофарингитом с патологическим выпотом на миндалинах.

Верификация конкретного возбудителя (аденовирус, вирус парагриппа и др.) при вирусном заболевании в большинстве случаев не имеет практической ценности, т.к. не влияет на лечебную тактику и может быть использована только для научно-исследовательских целей. Исключение могут составлять лишь случаи подозрения на грипп и инфекционный мононуклеоз в связи с особенностями ведения таких пациентов с применением средств этиотропного лечения.

Выделение при микробиологическом исследовании грибов должно интерпретироваться в контексте клиники заболевания и фарингоскопической картины, т.к. они могут присутствовать в ротоглотке и в норме.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальной диагностики требует обычно синдром боли в горле и фарингоскопические признаки воспаления. Необходимо помнить, что боль в горле может быть симптомом многих местных и системных воспалительных процессов.

Боль в горле и фарингоскопические изменения могут возникать при механическом и химическом раздражении (гастро-эзофагеальный рефлюкс, курение, использование ингаляционных глюкокортикостероидов, стекание отделяемого по задней стенке глотки при постназальном синдроме и интраназальных лекарственных препаратов и т.д). В связи с особенностями иннервации боль в глотке также может быть симптомом нефарингеальных нозологических процессов – патологии уха, сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний щитовидной железы, невралгии языкоглоточного нерва, инородных тел респираторного тракта, синдрома Игла–Стерлинга и некоторых других.

Далее представлена дифференциальная диагностика различных состояний, которые могут быть причиной болей в горле.

Самая вероятная причина: вирусный фарингит.

Наиболее опасные заболевания, симулирующие ОТФ:

Сердечно-сосудистые (иррадиация болей в области глотки): стенокардия; инфаркт миокарда.
Злокачественные новообразования: рак ротоглотки и полости рта.

Инфекции

острый эпиглоттит (чаще в детском возрасте);
перитонзиллярный абсцесс;
окологлоточный, боковоглоточный и заглоточный абсцессы;
дифтерия;
ВИЧ-инфекция.

Болезни крови:

агранулоцитоз, острый лейкоз.

Источники неверного диагноза

Инородные тела
Инфекционный мононуклеоз
Кандидозный стоматит:
- у грудных детей;
- при ингаляциях кортикостероидов;
- на фоне сахарного диабета.
Болезни, передающиеся половым путем:
- фарингит, вызванный Neisseria gonorrhoeae;
- фарингит, вызванный вирусом простого герпеса 2-го типа;
- сифилис.
Острый тиреоидит
Раздражение верхних дыхательных путей (табачным дымом, химическими веществами).
Дыхание ртом.
Редкие причины:
- системная склеродермия;
- саркоидоз;
- срединная гранулема лица;
- туберкулез.
Состояния, вызывающие боли в горле
Побочное действие лекарственных средств и интоксикация.
Анемия.
Болезни щитовидной железы (острый тиреоидит).
Болезни позвоночника.

Для исключения инфекционного мононуклеоза (острой Эпштейна–Барр-вирусной или цитомегаловирусной инфекции) необходима оценка всех доступных пальпации групп лимфатических узлов, определение размеров печени и селезенки.

В подозрительных на инфекционный мононуклеоз случаях необходимо лабораторное исследование, однако необходимо помнить, что даже такие ранние маркеры, как «атипичные мононуклеары» и иммуноглобулины М к EBV или CMV, могут появляться только на 4–7-е сутки заболевания.

Любые признаки асимметрии зева, задней стенки глотки, боковых столбов глотки, односторонний отек шеи в обязательном порядке должны рассматриваться как возможный гнойный процесс в клетчаточных пространствах шеи, а также вызывать онкологическую настороженность.

Язвенно-некротические процессы в ротоглотке зачастую могут быть следствием специфической инфекции, иммунодефицита или аутоиммунных процессов.

При атипичной фарингоскопической картине и/или неэффективности стандартной терапии необходимо исключение таких инфекций, гонорея, сифилис.

Также как при упорных, не поддающихся обычной терапии болях в горле требуется проведение дифференциальной диагностики с рядом синдромов, развивающихся при некоторых системных заболеваниях и болезнях нервной системы.

Синдром Plummer–Vinson возникает у женщин в возрасте от 40 до 70 лет на фоне железодефицитной анемии. Синдром Шегрена – аутоиммунное заболевание, сопровождающееся помимо выраженной сухости слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, диффузным увеличением слюнных желез. Для синдрома Eagle (стилалгии) характерны сильные постоянные, часто односторонние боли в горле, вызванные удлинением шиловидного отростка, который расположен на нижней поверхности височной кости и может прощупываться над верхним полюсом небной миндалины. Целый ряд невралгий (языкоглоточного или блуждающего нерва) также может быть причиной болей в горле, особенно у пожилых людей.

Лечение

В подавляющем большинстве случаев лечение может проводиться амбулаторно. Учитывая инфекционный характер заболевания (как при вирусной, так и при бактериальной этиологии), в ряде случаев пациенты требуют изоляции из организованных коллективов и назначение соответствующего эпидемиологического режима дома (использование масок, проветривание).

Показания к госпитализации:

тяжелое состояние (инфекционный токсикоз, требующий инфузионной терапии);
социальные (необходимость изоляции из ограниченных коллективов (детские дома, интернаты, воинские части, тюрьмы и т.п.) или заведомо низкая комплаентность (дети из «неблагополучных» семей и т.п.);
наличие гнойных осложнений (паратонзиллярный, парафарингеальный, ретрофарингеальный абсцессы, гнойный лимфаденит и т.п.);
наличие фоновых заболеваний с вероятностью декомпенсации на фоне острого воспалительного процесса.

Немедикаментозное лечение

В первые дни заболевания рекомендуется ограничение физической активности с целью предупреждения осложнений. Больному необходимо выделить отдельную посуду, полотенце, максимально ограничить контакт с окружающими, особенно с детьми. Рекомендуют обильное питье (фруктовые соки, чай с лимоном, настой шиповника, боржоми и пр.), щадящую, нераздражающую, преимущественно молочно-растительную диету, богатую витаминами.

После ликвидации местных и общих проявлений заболевания следует выждать 2–3 дня перед тем, как разрешить приступить к работе. В последующие 3–4 недели рекомендуют соблюдать щадящий режим: ограничить физическую нагрузку, избегать переохлаждения.

Хирургическое лечение

В случае диагностики паратонзиллярного абсцесса проводят хирургическое лечение, которое состоит в широком вскрытии абсцесса или проведении абсцесстонзиллэктомии. После вскрытия абсцесса показана тонзиллэктомия, которая обычно проводится через месяц.

Медикаментозное лечение

В настоящее время единственным показанием к системной противомикробной терапии иммунокомпетентных лиц является стрептококковый (БГСА) генез воспаления (за исключением крайне редких случаев дифтерии, гонококкового тонзиллита и некоторых других специфических бактериальных процессов). В связи с этим крайне важна этиологическая дифференциальная диагностика, о чем было сказано выше. Таким образом, системная антибактериальная терапия показана 20–30% детей и 5–15% взрослых с острым тонзиллофарингитом.

Целями системной антибактериальной терапии при остром стрептококковом тонзиллофарингите являются:

эрадикация возбудителя (БГСА);
профилактика осложнений («ранних» гнойных и «поздних» аутоиммунных);
ограничение очага инфекции (снижение контагиозности);
клиническое выздоровление.

Антибиотикотерапия острого стрептококкового тонзиллофарингита отличается от таковой при других респираторных бактериальных инфекциях (острый бактериальный риносинусит, острый средний отит, пневмония) в силу известности целевого микроорганизма. 100% штаммов бета-гемолитического стрептококка группы А in vitro чувствительны к природному пенициллину и, соответственно, ко всем бета-лактамным препаратам последующих генераций.

В связи с этим стартовым препаратом для лечения острого стрептококкового тонзиллофарингита остается пенициллин (феноксиметилпенициллин внутрь).

Альтернативным препаратом с меньшей кратностью приема является амоксициллин. Необходимо помнить, что аминопенициллины (в т.ч. амоксициллин) противопоказаны при инфекционном мононуклеозе в связи с высокой вероятностью развития токсико-аллергических реакций (т.н. ампицилиновой, или амоксициллиновой, сыпи). Поэтому в случаях острого тонзиллофарингита, подозрительных на инфекционный мононуклеоз и требующих при этом назначения системной антибактериальной терапии рационально использование феноксиметилпенициллина, цефалоспоринов и макролидов.

Несмотря на существующую по сей день 100% чувствительность in vitro всех известных штаммов БГСА к пенициллину, появились наблюдения случаев его клинической и микробиологической неэффективности в связи с инактивацией антибиотика беталактамазами ко-патогенов в глотке и феноменом интернализации (внутриклеточным расположением) БГСА.

О клинической неэффективности можно говорить при отсутствии положительной динамики (купирование лихорадки, уменьшение болевого синдрома) в течение 48–72 часов. В подобном случае необходим пересмотр диагноза (вероятное течение ОРВИ, инфекционного мононуклеоза), а при уверенности в стрептококковом генезе – смена антибактериального препарата.

У пациентов с доказанной аллергией на бета-лактамные антибиотики возможно назначение пероральных цефалоспоринов II–III поколений, т.к. вероятность перекрестных аллергических реакций с пенициллинами составляет 1,9 и 0,6% для II и III поколений соответственно.

В случае наличия в анамнезе анафилактических реакций на бета-лактамные препараты или доказанной аллергии на цефалоспорины II–III поколений, предшествовавшего приема бета-лактамных антибиотиков по другим показаниям, или неэффективности стартовой терапии бета-лактальным антибиотиком.

Источники:

ESCMID Sore Throat Guideline Group, Pelucchi C., Grigoryan L., Galeone C., Esposito S., Huovinen P., Little P., Verheij T. Guideline for the management of acute sore throat. Clin Microbiol Infect. 2012;18 (Suppl 1):1–28.
Shulman S.T., Bisno A.L., Clegg H.W., Gerber M.A., Kaplan E.L., Lee G., Martin J.M., Van Beneden C. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2012;55(10):1279–82.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of sore throat and indications for tonsillectomy: a national clinical guideline. SIGN 117. Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines Network. 2010.
Naik T.B., Nadagir S.D., Biradar A. Prevalence of Beta-Hemolytic Streptococci Groups A, C, and G in Patients with Acute Pharyngitis. J Lab Physicians. 2016;8(1):45–9.
Mistik S., Gokahmetoglu S., Balci E., Onuk F.A. Sore throat in primary care project: a clinical score to diagnose viral sore throat. Fam Pract. 2015;32(3):263–68.
Wilkinson A.E. Use of antibiotics in the management of sore throat. Emerg Nurse. 2015;22(10):34–37.
de Moraes-Pinto M.I. Streptococcal pharyngotonsillitis: need of microbiological tests in order to have a precise diagnosis. Rev Paul Pediatr. 2013;31(1):2–3.
Nakhoul G.N., Hickner J. Management of adults with acute streptococcal pharyngitis: minimal value for backup strep testing and overuse of antibiotics. J Gen Intern Med. 2013;28(6):830–34.
Cirilli A.R. Emergency evaluation and management of the sore throat. Emerg Med Clin North Am. 2013;31(2):501–15.
Bathala S., Eccles R. A review on the mechanism of sore throat in tonsillitis. J Laryngol Otol. 2013;127(3):227–32.
Ali M., Han S., Gunst C.J., Lim S., Luinstra K., Smieja M. Throat and nasal swabs for molecular detection of respiratory viruses in acute pharyngitis. Virol J. 2015;12:178.
Burton M.J., Glasziou P.P., Chong L.Y., Venekamp R.P. Tonsillectomy or adenotonsillectomy versus non-surgical treatment for chronic/recurrent acute tonsillitis. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(11): Review. PubMed PMID: 25407135.
Chiappini E., Regoli M., Bonsignori F., Sollai S., Parretti A., Galli L., de Martino M. Analysis of different recommendations from international guidelines for the management of acute pharyngitis in adults and children. Clin Ther. 2011;33(1):48–58.
Kociolck I.К., Shulman S.T. In the clinic. Pharyngitis, Ann Intern Med I57:ITC3-1-ITC3-I6, 2012.
Choby B.A. Diagnosis and treatment of streptococcal pharyngitis. Am Fam Physician. 2009;79(5):383–90.
Shah M., Centor R.M., Jennings M. Severe acute pharyngitis caused bygroup C streptococcus. J Gen Intern Med. 2007;22:272–74.
Scaglione F., Demartini G., Dugnani S., Fraschini F. A new model examining intracellular and extracellular activity of amoxicillin, azithromycin and clarithromycin in infected cells. Chemotherapy. 1993;39:416–23.
Fraschini F., Scaglione F., Pintucci G., Maccarinelli G., Dugnani S., Demartini G. The diffusion of clarithromycin and roxithromycin into nasal mucosa, tonsil and lung in humans. J Antimicrob Chemother. 1991;27 (Suppl A):61–65.
Kaplan E.L., Gooch W.M., Notario G.F., Craft J.C. Macrolide therapy of group A streptococcal pharyngitis: 10 days of macrolide therapy (clarithromycin) is more effective in streptococcal eradication than 5 days (azithromycin). Clin Infect Dis. 2001;32(12):1798–802.
Kastner U., Guggenbichler J.P. Influence of Macrolide Antibiotics on Promotion of Resistance in the Oral Flora of Children. Infection. 2001;29:251–56.