Логотип ZdravoE

Проблемы выбора тактики лечения при тонзиллофарингите

Проблемы выбора тактики лечения  при тонзиллофарингите

Примерно в 40% случаев тонзиллофарингит является проявлением острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), чаще его вызывают риновирусы, коронавирусы, аденовирусы. Реже (в 15–36% случаев у детей и в 5–10% у взрослых) заболевание вызывает β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, Streptococcus pyogenes). Суммарная доля других бактерий в этиологии тонзиллофарингита не превышает 10% [2–4]. Также тонзиллофарингит является типичным проявлением инфекционного мононуклеоза, вызываемого вирусом Эпштейна–Барр [5].

Место топических препаратов в лечении тонзиллофарингитов

При инфекции, вызванной БГСА, требуется обязательное назначение антибактериальной терапии из-за опасности развития серьезных осложнений. Данное положение было установлено медицинской наукой еще около 60 лет назад. В частности, 1 ноября 1951 г. на заседании Нью-Йоркской академии медицины был представлен доклад «Эпидемиология и профилактика ревматической лихорадки», который содержал результаты анализа почти 2 тыс. случаев экссудативного фарингита и тонзиллита – пациенты были разбиты на 2 примерно равные группы: в 1-й проводилась этиотропная терапия, во 2-й – нет. Развитие ревматической лихорадки через 34 дня от начала заболевания наблюдалось только у 1 из 978 пациентов, получавших пенициллин, и у 23 из 996 пациентов, которые не получали антибиотик (p<0,000002) [6]. По данным кокрановского систематического обзора, назначение антибиотиков при боли в горле существенно снижает вероятность осложнений – как поздних негнойных (острая ревматическая лихорадка), так и ранних гнойных (средний отит, синусит, перитонзиллярный абсцесс) [7].

Однако назначение антибактериальной терапии при вирусных инфекциях не только не обосновано, но и опасно, поскольку не только не предупреждает развитие бактериальных осложнений и ведет к безосновательному увеличению стоимости лечения, но и способствует росту резистентности бактерий, а также может приводить к развитию нежелательных лекарственных реакций [8].

Зарубежные фармакоэпидемиологические исследования показывают, что антибактериальная терапия назначается более 70% пациентам с клинической картиной тонзиллофарингита, т. е. как минимум половина пациентов получают антибиотик необоснованно [3]. Данные одного исследования показали, что в нашей стране ситуация еще более сложная – антибиотики назначают 95% пациентам с болью в горле [9]. Более того, в нашей стране боль в горле является одним из наиболее частых «показаний» для самостоятельного приема антибиотиков пациентами [10]. Таким образом, для определения показаний к антибактериальной терапии при тонзиллофарингите необходимо верифицировать случаи заболевания, вызванные БГСА. Диагноз стрептококкового тонзиллофарингита ставили на основании клинических данных и результатов микробиологического исследования – бактериологического анализа и/или экспресс-теста на антиген БГСА. Определенное значение для диагностики также имеют эпидемиологические данные [11].

Характерными клиническими признаками стрептококкового тонзиллофарингита являются:

  • острое начало заболевания;
  • боль в горле, усиливающаяся при глотании;
  • лихорадка с ознобом;
  • головная боль;
  • яркая гиперемия миндалин и гнойный экссудат в них;
  • реакция тонзиллярных лимфоузлов.

Также могут отмечаться артралгии и миалгии, боль в животе, тошнота и рвота, сыпь (скарлатиноподобная), петехии на мягком небе. Не характерны для стрептококковой этиологии заболевания и свидетельствуют в пользу ОРВИ ринит, кашель, осиплость голоса, конъюнктивит, стоматит и диарея [2, 12].

Для клинической диагностики стрептококковой этиологии тонзиллофарингита был предложен ряд балльных шкал, самой удобной из которых является шкала Мак-Айзека. Она включает 4 клинических критерия, каждый оценивается в 1 балл:

  • температура тела выше 38°С;
  • отсутствие кашля;
  • увеличение и болезненность шейных лимфоузлов;
  • отечность миндалин и наличие в них экссудата.

Кроме того, включается возрастной критерий: возраст от 3 до 14 лет оценивается в 1 балл, возраст от 15 до 44 лет – в 0 баллов, при возрасте пациента старше 45 лет отнимается 1 балл. При суммарной оценке 1 балл вероятность того, что тонзиллофарингит имеет стрептококковую этиологию, не превышает 10%. При повышении оценки вероятность стрептококковой инфекции увеличивается, но даже при оценке 4–5 баллов она составляет около 52% [11]. Таким образом, шкала Мак-Айзека удобна для повседневной клинической практики, однако диагностическая ценность ее невысокая.

Источники:

  1. Nash D.R., Harman J., Wald E.R. et al. Antibiotic prescribing by primary care physicians for children with upper respiratory tract infections. Arch. Pediat. Adolesc. Med. 2002; 156 (11): 1114–1119.
  2. Bisno A.L. Acute pharyngitis. N. Engl. J. Med. 2001; 344 (3): 205–211.
  3. Linder J.A., Bates D.W., Lee G.M. et al. Antibiotic treatment of children with sore throat. JAMA. 2005; 294 (18): 2315–2322.
  4. Schroeder B.M. Diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Am. Fam. Physician. 2003; 67 (4): 883–884.
  5. Ebell M.H. Epstein-Barr virus infectious mononucleosis. Am. Fam. Physician. 2004; 70 (7): 1279–1287.
  6. Rammelkamp C.H., Wannamaker L.W., Denny F.W. The epidemiology and prevention of rheumatic fever. Bull. N.Y. Acad. Med. 1952: 28 (5): 321–334.
  7. Del Mar C.B., Glasziou P.P., Spinks A.B. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database Syst. Rev. 2006; 18 (4): CD000023.
  8. Баранов А.А., Богомильский М.Р., Волков И.К. и др. Применение антибиотиков у детей в амбулаторной практике: Практические рекомендации. КМАХ 2007; 9 (3): 200–210.
  9. Козлов С.Н., Страчунский Л.С., Рачина С.А. Фармакотерапия острого тонзиллофарингита в амбулаторной практике: результаты многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования. Тер. арх. 2004; 76 (5): 45–51.
  10. Maltezou H.C., Tsagris V., Antoniadou A. et al. Evaluation of a rapid antigen detection test in the diagnosis of streptococcal pharyngitis in children and its impact on antibiotic prescription. J. Antimicrob. Chemother. 2008; 62 (6): 1407–1412.
  11. Шпынев К.В., Кречикова О.И., Кречиков В.А. и др. Streptococcus pyogenes: характеристика микроорганизма, выделение, идентификация и определение чувствительности к антибактериальным препаратам. КМАХ 2007; 9 (2): 104–119.
  12. Kozlov R., Sivaja O. Antimicrobial resistance of S. pyogenes in Russia: results of prospective multicentre study PEHASus. In: 17th European Congress of clinical microbiology and infectious diseases ICC. Munich, Germany. 31 March – 04 April 2007. Abstract 1733_255.
  13. Bisno A.L., Gerber M.A., Gwaltney J.M. Jr. et al. Practice guidelines for the diagnosis and managementof group A Streptococcal pharyngitis. Infectious Diseases Society of America. Clin. Infect. Dis. 2002; 35 (2): 113–125.
  14. Gastanaduy A.S., Kaplan E.L., Huwe B.B. et al. Failure of penicillin to eradicate group A streptococci during an outbreak of pharyngitis. Lancet 1980; 6 (2): 498–502.
  15. Pichichero M.E., Marsocci S.M., Murphy M.L. et al. Incidence of streptococcal carriers in private pediatric practice. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 1999: 153 (6): 624–628.
  16. Brook I. The role of beta-lactamase-producing bacteria in the persistence of streptococcal tonsillar infection. Rev. Infect. Dis. 1984; 6 (5): 601–607.
  17. Pichichero M.E. Empiric antibiotic selection criteria for respiratory infections in pediatric practice. Pediatr. Infect. Dis. J. 1997; 16 (Suppl. 3): 60–64.
  18. Pichichero M.E. A review of evidence supporting the American Academy of Pediatrics recommendation for prescribing cephalosporin antibiotics for penicillin-allergic patients. Pediatrics 2005; 115 (4): 1048–1057.
  19. Brook I., Gober A.E. Failure to eradicate streptococci and beta-lactamase producing bacteria. Acta. Paediatr. 2008; 97 (2): 193–195. Roos K., Grahn E., Holm S.E. Evaluation of beta-lactamase activity and microbial interference in treatment failures of acute streptococcal tonsillitis. Scand. J. Infect. Dis. 1986; 18 (4): 313–319.
  20. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия: Руководство для врачей. М.: Боргес, 2002.
  21. Van der Linden P.D., van der Lei J., Vlug A.E. et al. Skin reactions to antibacterial agents in general practice. J. Clin. Epidemiol. 1998; 51 (8): 703–708.
  22. Geyman J.P., Erickson S. The ampicillin rash as a diagnostic and management problem: case reports and literature review. J. Fam. Pract. 1978; 7 (3): 493–496.
  23. Gonzalez-Delgado P., Blanes M., Soriano V. et al. Erythema multiforme to amoxicillin with concurrent infection by Epstein-Barr virus. Allergol. Immunopathol. (Madr.) 2006; 34 (2): 76–78.
  24. Brook I., Foote P.A. Effect of penicillin or cefprozil therapy on tonsillar flora. J. Antimicrob. Chemother. 1997; 40 (5): 725–728.
  25. Brook I., Foote P.A. Efficacy of penicillin versus cefdinir in eradication of group A streptococci and tonsillar flora. Antimicrob. Agents Chemother. 2005; 49 (11): 4787–4788.
  26. Casey J.R., Pichichero M.E. Meta-analysis of cephalosporin versus penicillin treatment of group A streptococcal tonsillopharyngitis in children. Pediatrics 2004; 113 (4): 866–882.

DMCA.com Protection Status