Логотип ZdravoE

Бактериологическое исследование при тонзиллофарингитах

Бактериологическое исследование при тонзиллофарингитах

Диагноз тонзиллит (ангина), фарингит или тонзиллофарингит устанавливается более чем у 6% детей при обращении к врачу. При этом в большинстве случаев данные диагнозы влекут за собой назначение антибактериальной терапии [1].

В целом клинические данные не позволяют достоверно верифицировать этиологию тонзиллофарингита: с одной стороны, при наличии типичной для стрептококковой этиологии заболевания картины БГСА выявляется лишь в половине случаев, с другой – отсутствие типичной клинической картины не исключает стрептококковую этиологию процесса. И, следовательно, для верификации стрептококкового тонзиллофарингита требуется микробиологическое исследование.

Место топических препаратов в лечении тонзиллофарингитов

Традиционным методом диагностики стрептококковой инфекции является бактериологическое исследование: оно позволяет выявить и другие возбудители, а также определить чувствительность бактерий к антибиотикам. Однако его проведение сопряжено с рядом трудностей: для проведения анализа необходимо доставить материал в течение 2 ч в специализированную лабораторию, в случае нарушения правил забора материала и его транспортировки диагностическая ценность исследования снижается. Кроме того, необходимо учитывать, что окончательный результат анализа может быть получен только через 2 сут [11].

Отсрочка начала антибактериальной терапии (вплоть до 9-го дня от начала заболевания) не увеличивает риск развития наиболее опасного осложнения – острой ревматической лихорадки. Тем не менее ранняя диагностика стрептококковой инфекции и соответственно раннее назначение антибиотиков являются крайне желательными, поскольку в этом случае уменьшается длительность заболевания, снижается риск ранних осложнений и значительно сокращается период заразности пациента, а следовательно, вероятность распространения инфекции [13].

В связи с указанными недостатками бактериологического исследования в последние годы все большее значение приобретают экспресс-тесты для выявления БГСА. В мире разработано несколько сотен таких тестов, однако многие из них обладают низкой диагностической ценностью и неспособны адекватно заменить бактериологическое исследование. В то же время ряд современных систем для экспресс-диагностики стрептококковой инфекции демонстрируют чувствительность и специфичность, сопоставимую с бактериологическим исследованием. Применение таких тестов позволяет, с одной стороны, отказаться от необоснованного назначения антибиотиков при вирусных инфекциях, а с другой – быстро назначить антибактериальную терапию при стрептококковом тонзиллофарингите. Массовое применение экспресс-диагностики БГСА при тонзиллофарингите в одном из регионов Франции привело к сокращению назначений антибиотиков на 41% [14]. Сходные данные были получены при исследовании, проведенном в Греции: врачи, которые начали использовать экспресс-тест, стали назначать антибиотики при тонзиллофарингите на 44% реже [15].

Во многих странах использование экспресс-теста на БГСА является рутинным методом диагностики. [16]. Таким образом, решение обозначенной проблемы – определение показаний к антибактериальной терапии при тонзиллофарингите – заключается в своевременной достоверной верификации стрептококковой этиологии инфекции, и прежде всего в широком внедрении в повседневную практику врачей экспресс-тестов с высокой точностью, что позволит быстро выявить у пациента БГСА и соответственно своевременно назначить антибиотик.

Для диагностики бактериальной инфекции, особенно тяжелой, оценка внешнего вида и поведения ребенка значительно важнее, чем показания термометра. Признаки, позволяющие оценить тяжесть интоксикации, обычной при бактериальной инфекции, включают: резкое нарушение общего состояния, снижение активности ребенка; раздражительность и в том числе крик при прикосновении; вялость, сонливость; отсутствие глазного контакта ребенка при осмотре; отказ от еды и питья; яркий свет вызывает боль. При оценке тяжести следует также учитывать степень тахикардии, приглушения сердечных тонов; гипо- или гипервентиляцию; нарушение микроциркуляции, периферический цианоз, замедление наполнения капилляров ногтевого ложа; непрекращающуюся рвоту; признаки дегидратации. Используя эти признаки, удается у 75—80% больных диагностировать тяжелую бактериальную инфекцию до проведения лабораторных анализов. Напомню теперь и так называемые рочестерские критерии низкого риска бактериальной инфекции, позволяющие у детей, в том числе в возрасте до 3-х месяцев, при температуре свыше 38 °С воздержаться от назначения антибиотика: доношенный ребенок, не получавший антибиотики до настоящего заболевания; отсутствие таких физикальных симптомов бактериальной инфекции, как отит, пневмония, менингит; лейкоцитоз 5—15х109/л, число палочкоядерных лейкоцитов менее 1,5х109/л и менее 10 лейкоцитов в поле зрения в осадке мочи.

Источники:

  1. Nash D.R., Harman J., Wald E.R. et al. Antibiotic prescribing by primary care physicians for children with upper respiratory tract infections. Arch. Pediat. Adolesc. Med. 2002; 156 (11): 1114–1119.
  2. Bisno A.L. Acute pharyngitis. N. Engl. J. Med. 2001; 344 (3): 205–211.
  3. Linder J.A., Bates D.W., Lee G.M. et al. Antibiotic treatment of children with sore throat. JAMA. 2005; 294 (18): 2315–2322.
  4. Schroeder B.M. Diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Am. Fam. Physician. 2003; 67 (4): 883–884.
  5. Ebell M.H. Epstein-Barr virus infectious mononucleosis. Am. Fam. Physician. 2004; 70 (7): 1279–1287.
  6. Rammelkamp C.H., Wannamaker L.W., Denny F.W. The epidemiology and prevention of rheumatic fever. Bull. N.Y. Acad. Med. 1952: 28 (5): 321–334.
  7. Del Mar C.B., Glasziou P.P., Spinks A.B. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database Syst. Rev. 2006; 18 (4): CD000023.
  8. Баранов А.А., Богомильский М.Р., Волков И.К. и др. Применение антибиотиков у детей в амбулаторной практике: Практические рекомендации. КМАХ 2007; 9 (3): 200–210.
  9. Козлов С.Н., Страчунский Л.С., Рачина С.А. Фармакотерапия острого тонзиллофарингита в амбулаторной практике: результаты многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования. Тер. арх. 2004; 76 (5): 45–51.
  10. Андреева И.В. Фармакоэпидемиология антибактериальных препаратов у населения: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Смоленск, 2003.
  11. Шпынев К.В., Кречиков В.А. Современные подходы к диагностике стрептококкового фарингита. КМАХ 2007; 9 (1): 20–33.
  12. Насонова В.А., Белов Б.С., Страчунский Л.С. и др. Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита и фарингита. КМАХ 1999; 1: 78–82.
  13. Gerber M.A., Baltimore R.S., Eaton C.B. et al. Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute streptococcal pharyngitis: a scientific statement from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: Endorsed by the American Academy of Pediatrics. Circulation 2008; 119: 1541–1551.
  14. Portier H., Grappin M., Chavanet P. New strategies for angina case management in France. Bull. Acad. Natl. Med. 2003; 187 (6): 1107–1116.
  15. Maltezou H.C., Tsagris V., Antoniadou A. et al. Evaluation of a rapid antigen detection test in the diagnosis of streptococcal pharyngitis in children and its impact on antibiotic prescription. J. Antimicrob. Chemother. 2008; 62 (6): 1407–1412.
  16. Шпынев К.В., Кречикова О.И., Кречиков В.А. и др. Streptococcus pyogenes: характеристика микроорганизма, выделение, идентификация и определение чувствительности к антибактериальным препаратам. КМАХ 2007; 9 (2): 104–119.
  17. Kozlov R., Sivaja O. Antimicrobial resistance of S. pyogenes in Russia: results of prospective multicentre study PEHASus. In: 17th European Congress of clinical microbiology and infectious diseases ICC. Munich, Germany. 31 March – 04 April 2007. Abstract 1733_255.
  18. Bisno A.L., Gerber M.A., Gwaltney J.M. Jr. et al. Practice guidelines for the diagnosis and managementof group A Streptococcal pharyngitis. Infectious Diseases Society of America. Clin. Infect. Dis. 2002; 35 (2): 113–125.
  19. Gastanaduy A.S., Kaplan E.L., Huwe B.B. et al. Failure of penicillin to eradicate group A streptococci during an outbreak of pharyngitis. Lancet 1980; 6 (2): 498–502.
  20. Pichichero M.E., Marsocci S.M., Murphy M.L. et al. Incidence of streptococcal carriers in private pediatric practice. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 1999: 153 (6): 624–628.
  21. Brook I. The role of beta-lactamase-producing bacteria in the persistence of streptococcal tonsillar infection. Rev. Infect. Dis. 1984; 6 (5): 601–607.
  22. Pichichero M.E. Empiric antibiotic selection criteria for respiratory infections in pediatric practice. Pediatr. Infect. Dis. J. 1997; 16 (Suppl. 3): 60–64.
  23. Pichichero M.E. A review of evidence supporting the American Academy of Pediatrics recommendation for prescribing cephalosporin antibiotics for penicillin-allergic patients. Pediatrics 2005; 115 (4): 1048–1057.
  24. Brook I., Gober A.E. Failure to eradicate streptococci and beta-lactamase producing bacteria. Acta. Paediatr. 2008; 97 (2): 193–195.
  25. Roos K., Grahn E., Holm S.E. Evaluation of beta-lactamase activity and microbial interference in treatment failures of acute streptococcal tonsillitis. Scand. J. Infect. Dis. 1986; 18 (4): 313–319.
  26. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия: Руководство для врачей. М.: Боргес, 2002.
  27. Van der Linden P.D., van der Lei J., Vlug A.E. et al. Skin reactions to antibacterial agents in general practice. J. Clin. Epidemiol. 1998; 51 (8): 703–708.
  28. Geyman J.P., Erickson S. The ampicillin rash as a diagnostic and management problem: case reports and literature review. J. Fam. Pract. 1978; 7 (3): 493–496.
  29. Gonzalez-Delgado P., Blanes M., Soriano V. et al. Erythema multiforme to amoxicillin with concurrent infection by Epstein-Barr virus. Allergol. Immunopathol. (Madr.) 2006; 34 (2): 76–78.
  30. Brook I., Foote P.A. Effect of penicillin or cefprozil therapy on tonsillar flora. J. Antimicrob. Chemother. 1997; 40 (5): 725–728.
  31. Brook I., Foote P.A. Efficacy of penicillin versus cefdinir in eradication of group A streptococci and tonsillar flora. Antimicrob. Agents Chemother. 2005; 49 (11): 4787–4788.
  32. Casey J.R., Pichichero M.E. Meta-analysis of cephalosporin versus penicillin treatment of group A streptococcal tonsillopharyngitis in children. Pediatrics 2004; 113 (4): 866–882.

DMCA.com Protection Status