Особенности кожного барьера у ребенка

Согласно последним данным, кожа активно участвует в поддержании внутреннего гомеостаза человека. Именно кожа регулирует процессы перспирации, трансдермальной потери воды, препятствует проникновению химических веществ и микроорганизмов. Эта важная функция кожи возможна при наличии определенного защитного кожного барьера. Понятие кожного барьера в настоящее время ассоциируется с его основными составляющими, такими как наружный роговой слой эпидермиса и кислотно-гидролипидная мантия, покрывающая кожу на всем ее протяжении.

Как известно, наружный слой кожи, контактирующий с внешней средой, представлен эпидермисом. Он образован многослойным плоским ороговевшим эпителием и состоит из нескольких слоев клеток – базального, шиповатого, зернистого, блестящего и рогового. Однако основную роль в создании кожного барьера играет наружный роговой слой. Этот слой представлен ороговевшими кератиноцитами (корнеоциты) и системой липидных пластов, заполняющих промежутки между ними.

Корнеоциты – это кератиноциты, у которых в процессе миграции в верхние слои эпидермиса клеточная мембрана становится прерывистой и исчезают органеллы и ядро. Именно они составляют слой роговых чешуек и представляют собой мертвые клетки, заполненные фибриллярным белком кератином и аморфным веществом. Корнеоциты соединены между собой корнеодесмосомами, связывающими клетки в прочную сеть. Ежедневно происходит отторжение роговых чешуек. Вместе с ними кожа очищается от экзогенных токсинов, аллергенов и патогенных микроорганизмов.

Установлено, что защитный кожный барьер у детей первых лет жизни еще не полностью сформировался. Чем меньше ребенок, тем зернистый слой кожи менее выражен что определяет прозрачность кожи новорожденного.

В клетках зернистого слоя отсутствует кератин. Сверху располагается роговой слой эпителия. Он также тонкий и у новорожденного состоит всего из двух-трех слоев ороговевшего эпителия. Кожа детей содержит больше воды и меньше липидов, имеет более рыхлую структуру из-за того, что сцепление между корнеоцитами более слабое. Необходимо учитывать также, что у детей первых месяцев жизни вследствие слабого прикрепления эпидермиса к дерме легко образуются пузыри, что часто наблюдается при инфекциях кожи. Это делает кожу более ранимой и реактивной при воздействии механических и токсических факторов.

Защитный кожный барьер у детей первых лет жизни еще не полностью сформировался. Чем меньше ребенок, тем зернистый слой кожи менее выражен, что определяет прозрачность кожи новорожденного.

Состоятельность кожного барьера во многом определяется строением и составом межкератиноцитарного цемента липидной природы, скрепляющего нижние ряды кератиноцитов и образующего плотную зону. Этот липидный цемент между корнеоцитами представляет собой протяженное многослойное образование, имеющее упорядоченную кристаллическую структуру. Нарушения, количественные или качественные, в структуре данного липидного слоя способствуют снижению защитной функции кожного барьера. В результате не только изменяется проницаемость, но и нарушается нормальная дифференцировка кератиноцитов. Клинически это проявляется ксерозом (сухостью), шелушением, зудом, покраснением и раздражением кожи.

В механизме проницаемости кожного барьера и его защитной функции, кроме корнеоцитов, эпидермальных липидов, активное участие принимают такие важные компоненты, как рН кожи и гидролипидная мантия (мантия Маркионини). Их можно рассматривать в качестве собственного крема кожи. Одна составная часть мантии кожное сало – смазывает, питает кожу. Оно состоит из липидов, триглицеридов, жирных кислот, холестерола, сквалена (жир). В то время как другая составляющая часть – увлажнители – притягивает и удерживает воду. Этот комплекс гигроскопических молекул называется натуральным увлажняющим фактором и включает аминокислоты, гиалуроновую кислоту, мочевину. Они удерживают влагу и определяют уровень увлажненности кожного покрова. Составляющие факторы натурального увлажнения кожи образуются в результате биохимических процессов, протекающих в эпидермисе, и способны притягивать влагу из окружающей среды. Чем лучше функционирует этот комплекс гидролипидного барьера, тем лучше выглядит кожный покров.

Однако гидролипидная мантия кожи, состоящая в основном из секрета сальных желез и воды, выделяемой потовыми железами и проникающей через кожу в результате трансэпидермальной потери, у маленьких детей развита не в полной мере. Эта защитная эмульсионная смесь типа «вода в масле» иногда даже почти отсутствует. Имеются также физиологические особенности кожи у детей 2–6 лет, которые связаны со снижением активности сальных желез. Это приводит к нарушению гидролипидного баланса кожи с повышением уровня трансэпидермальной потери воды и развитием ксероза кожи. Вместе с этим любое нарушение связывания жидкости в роговом слое, обусловленное действием экзогенных токсинов или эндогенных факторов, приводит к еще большему нарушению гидролипидной мантии рогового слоя, в то время как улучшению работы натурального увлажняющего фактора содействуют высокие параметры влажности окружающей среды.

Еще одним важным составляющим кожного барьера является определенный рН кожи. В норме рН на поверхности кожи взрослого человека имеет кислую реакцию. Он изменяется при некоторых заболеваниях. Так, например, при грибковых заболеваниях рН возрастает до 6 (слабокислая среда), при экземе – до 6,5 (почти нейтральная среда), при угревой болезни – до 7,0 (нейтральная среда). Надо отметить, что на уровне базального слоя эпидермиса, где располагаются зародышевые клетки, рН кожи становится равным рН крови – 7,4.

В детском возрасте имеются определенные особенности, которые снижают защитные свойства кожи. Так, кожа новорожденного имеет рН, близкий к нейтральному. Более высокий рН кожи младенцев можно объяснить различиями в химическом составе липидов кожи, а также остаточным воздействием околоплодной жидкости в первые дни жизни. Вместе с этим необходимо учитывать, что кожа ребенка также более восприимчива к изменениям рН и менее способна нейтрализовать избыточную щелочность, особенно в области подгузников, что нередко способствует вторичному инфицированию. Это объясняется тем, что определенная кислая реакция наружного слоя кожи является первым звеном защиты от микроорганизмов, так большинство микроорганизмов не любят кислую среду. Ощелачивание кожи способствует росту патогенных микроорганизмов. В то же время установлено, что такие бактерии, как Staphilococcus epidermidis и лактобактерии, постоянно живут на коже. Они не только обитают в кислой среде, но и сами вырабатывают кислоты, внося свой вклад в формирование кислотной мантии кожи. St. epidermidis выделяет токсины, которые обладают антибиотикоподобным действием и угнетают жизнедеятельность патогенной микрофлоры.

Простой пеленочный дерматит характеризуется эритематозными поражениями кожи. Важным отличием пеленочного дерматита является поражение выпуклой поверхности ягодиц, бедер, нижней части живота, паховой области без вовлечения в процесс складок кожи.

Таким образом, выполнение защитной функции кожи напрямую обусловлено состоянием полноценного кожного барьера. Основными компонентами данного барьера является роговой слой эпидермиса с активным взаимодействием корнеоцитов и цементирующего липидного межклеточного вещества, препятствующий трансэпидермальной потери жидкости и способствующий поддержанию кислотно-гидролипидной мантии. Но у детей раннего возраста в силу анатомо-физиологических особенностей защитная функция кожи выполняется не в полном объеме. Это определяет склонность к сухости и раздражению из-за быстрой потери влаги и большую чувствительность к агрессивным внешним воздействиям окружающей среды.

Ежедневно происходит разрушение природного защитного кожного барьера. При воздействии воды, мыла, косметических средств мы удаляем не только грязь с кожи, но и составные компоненты кожного барьера, «вымываем» липиды. Удаление липидов, как было показано ранее, увеличивает эффект испарения влаги. Кожа старается защищаться от этого, высвобождая в течение первых часов липиды, которые имеются у нее в запасе – пластинчатых тельцах. Но таким образом кожа может восстановить только около 20% поврежденного водно-липидного барьера. Для образования новых липидов в коже требуется время, и этот процесс занимает до пяти дней. Если на защитный барьер кожи в этот период воздействуют другие неблагоприятные факторы, то он не в состоянии полностью себя восстановить, и, как следствие, возникает хроническая сухость кожи и повышается вероятность воспаления кожи. Постоянное воздействие агрессивных факторов окружающей среды способствует быстрому разрушению незрелого кожного барьера у детей раннего возраста. Особенно часто воздействие агрессивных факторов внешней среды отмечается в области подгузника. Так, трение пеленок и подгузников, воздействие повышенной влажности и создание повышенной температуры в паховой области, влияние ферментов кала и мочи, аммиака, микроорганизмов и грибов оказывают раздражающее и токсическое воздействие на кожу младенца, приводят к разрушению кожного барьера и развитию воспалительных заболеваний. Одним из таких заболеваний является пеленочный дерматит, который, по данным некоторых авторов, встречается у 30 до 70% детей первого года жизни. Термином пеленочный дерматит в настоящее время обозначают целый ряд воспалительных заболеваний кожи, затрагивающих паховую и/или ягодичную области («под подгузником»), развивающихся вследствие морфологических особенностей кожи детей и нарушений гигиенического ухода. Основным механизмом его.

Согласно современным рекомендациям по уходу за кожей детей первого года жизни важно обеспечить регулярное очищение кожи. Ежедневное купание в течение 15–20 мин не только очищает кожу, но и насыщает роговой слой водой, после купания дети чувствуют себя лучше возникновения является незрелость кожного барьера и сочетанное воздействие механического (трение), химического и инфекционного факторов при нарушении гигиенического ухода у детей. Редкая смена подгузников, отсутствие водной обработки кожи после дефекации и мочеиспускания у ребенка, использование косметических средств, разрушающих кислотно-гидролипидную мантию кожи, являются главными причинами пеленочного дерматита.

Пеленочный дерматит может быть первичным, обусловленный влиянием внешних факторов на кожу ребенка, или вторичным, развивающийся на фоне заболеваний и генетической предрасположенности (атопия, гистиоцитоз Лангерганса, метаболические нарушения). Простой пеленочный дерматит характеризуется эритематозными поражениями кожи. Со временем появляются папулы и отек с четко очерченными границами в местах наиболее тесного контакта кожи с пеленкой. Важным отличием пеленочного дерматита является поражение выпуклой поверхности ягодиц, бедер, нижней части живота, паховой области без вовлечения в процесс складок кожи. У детей первых 4 мес. жизни первым проявлением болезни бывает легкая эритема в перианальной области. В зависимости от интенсивности клинических проявлений выделяют три степени тяжести пеленочного дерматита: легкую, среднюю и тяжелую. Для легкой степени характерно появление гиперемии и единичных мелких папул, локализующихся в паховой и ягодичной области. При средней и тяжелой степени болезни эритема кожи и папулезная сыпь более выражены, возможно появление эрозий и даже пустул. В более тяжелых случаях воспалительный процесс охватывает не только пеленочную область. В дальнейшем у таких детей резко возрастает риск возникновения осложнений за счет присоединения инфекций кожи бактериального, грибкового и вирусного характера. Наиболее частым осложнением пеленочного дерматита считается кандидоз в связи с тем, что если эти два заболевания развиваются у ребенка одновременно, то в очагах поражения кожи усиливаются эритема и папулопустулезные высыпания. При отсутствии лечения появляются пузырьки, эрозии кожи, присоединяются инфекции.

Таким образом, проблемы кожи, связанные с влиянием окружающей среды, особенно выражены у детей раннего возраста. Использование подгузников или памперсов создает эффект компресса. При этом неизбежно изменяется кожный барьер, который изначально несовершенен у детей раннего возраста. Изменяется водородный показатель pH кожи, увеличивается проницаемость, что дает выраженное экссудативное воспаление, и изменяется равновесие бактериальной флоры. В данной ситуации только правильный уход за кожей детей раннего возраста, соблюдение гигиены, оптимальный выбор косметических средств, поддерживающих защитный барьер кожи, предупредят развитие заболеваний кожи младенцев.

Основной целью профилактики поражений кожи является сохранение защитного кожного барьера. Достижение данной цели возможно при соблюдении определенных гигиенических правил, которые должны соблюдаться при очистке кожи, ее защите от раздражающих и токсических веществ, поддержании влажности и определенного рН кожи и своевременном питании с восстановлением структурных липидов.

Согласно современным рекомендациям по уходу за кожей детей первого года жизни важно обеспечить регулярное очищение кожи. Для этого требуется своевременная смена подгузников, памперсов, чтобы предотвратить раздражающее действие кала и мочи при соприкосновении с нежной детской кожей. Регулярная водная обработка кожи предупреждает химическое воздействие агрессивных факторов и способствует уменьшению сухости кожи и интенсивности ее воспаления. Ежедневное купание в течение 15–20 мин не только очищает кожу, но и насыщает роговой слой водой. Дети чувствуют себя лучше после купания. Вместе с этим для поддержания увлажненности кожи необходимо обеспечить достаточную влажность (около 60%) в помещении.

Поскольку в состав большинства обычных средств гигиены входят алкоголь, вяжущие средства, которые имеют щелочную реакцию (мыла, гели для душа, пенки, шампуни), такие средства не должны активно применяться из-за высушивающего и делипидирующего действия. Мыло должно обладать минимальной обезжиривающей активностью, желательно наличие в его составе липидных добавок. Поддержание определенного рН кожи является важной составляющей местной противоинфекционной защиты кожи ребенка. Кислотность может изменяться под воздействием факторов внешней среды: прямого солнечного света, кислотных или щелочных средств, при потоотделении. Частое умывание щелочным мылом может разрушать кислотную мантию и способствовать развитию патогенной флоры. Вместе с выбором наружных средств по уходу за кожей в поддержании рН кожи немалую роль играет и рациональное соотношение пищевых ингредиентов в диете ребенка. Известно, что повышение белкового компонента в питании малыша, кислых соков способствует закислению экскрементов и ирритативному воздействию на кожу с появлением пеленочного дерматита.

В программе ухода за кожей ребенка большую роль играет выбор защитного средства. Так, при уходе за участками кожных покровов, подверженных пеленочному дерматиту, необходим т. н. барьерное (защитное) средство. Его рекомендуется наносить на кожу зоны трусиков не реже, чем менять подгузники. В частности, подгузники следует менять рано утром, после каждого кормления, непосредственно перед отходом младенца ко сну и при признаках беспокойства ребенка. Нельзя использовать для обработки кожи здорового ребенка грудного возраста различные косметические средства, содержащие антибиотики. Это может привести к нарушению микробиоценоза кожных покровов, способствовать развитию грибковой инфекции.

Как показывает практика, идеальное средство, используемое в качестве защитного барьера, должно обладать определенными требованиями. Среди них наиболее важен высокий профиль безопасности. Безопасность косметического средства определяется основными действующими веществами, отсутствием консервантов и ароматизаторов, а также стабильностью эмульсии при хранении. Компоненты наружного средства должны хорошо увлажнять и питать кожу, способствовать ее регенерации, не вызывать раздражения. Вместе с этим необходима легкость при его нанесении.