Хронические запоры у детей

Проблемы с дефекацией часто встречаются у детей, причем их лечение представляет определенные трудности как для врачей общей практики, так и для родителей. В работе педиатров-гастроэнтерологов на запоры приходится 25% жалоб, и согласно статистике, это одна из 10 наиболее распространенных проблем врачей-педиатров.

В этом материале предлагается рассмотрение эпидемиологии хронических запор у детей, обзор доказательной базы для различных терапевтических подходов, а также варианты стратегий лечения.

Хронические запоры у детей: определение и диагностика

В раннем детском возрасте частота стула постепенно снижается – от более чем четырех раз в день до 1,2 в день к 4-летнему возрасту, когда 98% детей обучены ходить в туалет самостоятельно.

Запор обычно характеризуется следующими признаками: редким опорожнением кишечника, скоплением большого количества каловых масс в толстом кишечнике, а также сложной и\или болезненной дефекацией.

Характеристики фукциональных запоров

Подробная терминология в определении критериев хронического запора была предложена Парижским консенсусом по терминологии запора у детей (Paris Consensus on Childhood Constipation Terminolog, PaCCT) в 2005 году. Согласно этим рекомендациям, хронический запор диагностируется в случае нахождения двух или более следующих характеристик за последние восемь недель:

Частота дефекации меньше трех раз в неделю.
Более одного эпизода недержания кала в неделю.
Скопление каловых масс в прямой кишке или пальпируемых при абдоминальном осмотре.
Каловые массы столь объемны, что вызывают затор в унитазе.
Демонстрация задерживающей позы и удержание позывов к дефекации.
Болезненная дефекация.

Эти данные отражены в Римских критериях III, применимых для диагностики хронических запоров у детей. Согласно Римским критериям III, для постановки диагноза необходимо обнаружение как минимум двух симптомов из перечисленных ниже:

Два или мене акта дефекаций в 1 неделю.
По крайней мере, один эпизод недержания кала после того, как ребенок овладел навыками самостоятельного акта дефекации.
Наличие эпизодов длительной задержки стула.
Болезненное или тяжелое испражнение.
Наличие большого объема каловых масс в прямой кишке.
Наличие эпизодов стула большого диаметра, которые могут закупорить сток унитаза.

У младенцев и детей до возраста 4 лет эти симптомы должны отмечаться как минимум один месяц; у детей старше 4 лет – в течение, по крайней мере, двух месяцев с недостаточными критериями для диагностики синдрома раздраженной толстой кишки.

Лечение хронических запоров: краткий обзор

Целью лечения хронических заборов является устранение копростаза, что позволяет восстановить ритм опорожнения кишечника (частоту и характер стула), когда консистенция каловых масс остается мягкой, и они проходят без дискомфорта, а опорожнение кишечника осуществляется контролируемо и в соответствующих местах.

Осмотические слабительные препараты. На момент написания статьи, ни в одном рандомизированном контролируемом исследовании не сравнилось действие таких средств с плацебо у детей. Два небольшие рандомизированные исследования обнаружили незначительную разницу в частоте стула или его консистенции при использовании в течение двух-четырех недель лактулозы и лактитола у детей в возрасте от 8 месяцев до 16 лет. При этом оба средства продемонстрировали эффективность, однако исследования показали, что лактулоза усиливает боль в животе и метеоризм больше, чем лактиол.

Стимулирующие слабительные средства. Кокрановский обзор (дата поиска 2001) не нашел рандомизированных контролируемых испытаний, которые бы соответствовали критериям отбора, что позволяет сделать вывод об отсутствии достоверных данных относительно использования стимулирующих слабительных средств для лечения запоров у детей и их эффективности. Проводились определенные сравнительные исследования со множественными вмешательствами и небольшими размерами выборки. Одно квазирандомизированное исследование с участием 37 детей с хроническим запором в возрасте 3-12 лет обнаружило, что после шести месяцев терапии сенна была значительно менее эффективной в улучшении моторики кишечника и снижении случаев непроизвольного загрязнения, чем концентрат минерального масла.

Эвакуация каловых масс из прямой кишки. Чтобы полностью очистить прямую кишку от каловых масс применились высокие дозы минерального масла или полиэтиленгликоль 3350: оба эти средства подтвердили свою эффективность. Также доступны многие ректальные средства, позволяющие очистить прямую кишку (суппозитории, клизмы). Также возможна и мануальная эвакуация, однако этот метод применяется при условии тщательного рассмотрения соотношения вреда и выгоды. Следует также учесть что клизмы с мылом и водой или магниевые клизмы потенциально токсичны и их следует избегать.

Клетчатка. На момент написания статьи не было найдено систематических обзоров или рандомизированных контролируемых испытаний, которые бы рассматривали эффекты увеличения потребления клетчатки у детей с запорами.

Характеристики фукциональных запоров

Выводы. Частое использование стимулирующих слабительных не рекомендовано: несмотря на то, что они достаточно широко использовались в клинической практике, как правило, наряду с осмотическим слабительным, хотя и продолжительное их применение может спровоцировать атонию кишечника и гипокалиемию.

В то же время рекомендуется поддерживать адекватные поступления жидкости и клетчатки, а также формировать здоровые диетические привычки у ребенка.

По материалам одноименной статьи Greg Rubin, Anne Dale, BMJ, декабрь 2006 года