Крипторхизм является самой распространенной урологической патологией детского возраста, которая, несмотря на многолетнее изучение, по-прежнему связана с множеством лечебно-диагностических проблем.
Крипторхизм - это нарушение расположения яичек, при котором яичко (или яички) не опускается или не полностью опускается в мошонку. В этом случае яичко может быть расположено в полости живота, в области внутреннего пахового кольца, в паховом канале или над мошонкой, что может быть связано с нарушением кровоснабжения, иннервации, травмой и воздействием высоких температур. Подобные воздействия со временем могут приводить к нарушению функций железы, поэтому так важно вовремя выявить крипторхизм и переместить яичко на положенное ему место в мошонке.
Причины возникновения и распространенность крипторхизма
Чтобы понимать причину развития такой патологии яичка как крипторхизм, нужно знать особенности внутриутробного развития этого органа. В частности, необходимо учитывать, что до 28-й недели беременности развитие яичек происходит в брюшной полости плода мужского пола. Их миграция через паховое кольцо в мошонку находится в прямой зависимости от гормонального фона плода и происходит только после 28-й недели развития. За последние 3 месяца беременности яичко постепенно опускается по паховому каналу и к рождению доношенного мальчика оба яичка обычно уже находятся в мошонке.
Тем не менее, у 3% доношенных новорожденных мальчиков отмечается неопущение яичка/яичек в мошонку, известное как крипторхизм. У 2/3 из них опускание яичка происходит самостоятельно в течение первого полугода жизни, а 1/3 для перемещения яичка требуется помощь врачей. По очевидным причинам частота крипторхизма у недоношенных младенцев гораздо выше и достигает 30%. Помимо недоношенности факторами риска крипторхизма считаются низкий вес новорожденного, многоплодная беременность и прием эстрогенов матерью во время первого триместра беременности. Допускается также определенная роль наследственности в связи с повышенным выявлением этой патологии у близких родственников детей с крипторхизмом (отцов и братьев). Одним из возможных объяснений этого явления является наследуемая мутация гена, отвечающего за опускание яичек.
Проявления крипторхизма
Основным проявлением крипторхизма в младенческом возрасте является отсутствие пальпируемых яичек на положенном им месте в мошонке. Неопущенное яичко может находиться в брюшной полости, паховом канале или между наружным отверстием пахового канала и мошонкой. Также известны случаи наличия "втягивающихся" яичек, которые в спокойном состоянии ребенка находятся в мошонке, а при напряжении подтягиваются вверх и выходят из нее. Несмотря на то, что подобный вариант размещения яичек считается нормой, мальчики с "втягивающимися" яичками нуждаются в регулярном наблюдении, по крайней мере до начала периода полового созревания.
По мере взросления ребенка с крипторхизмом могут присоединяться симптомы нарушения полового созревания, обусловленные недостаточной гормональной функции неопущенного яичка. Однако при одностороннем крипторхизме гормональной функции здорового яичка нередко бывает достаточно для полноценного полового развития. Третьим проявлением крипторхизма, выявляемым уже во взрослом возрасте, является бесплодие, которое может осложнять как двусторонний, так и односторонний крипторхизм. И, наконец, самым тяжелым осложнением нескорректированного крипторхизма может стать рак яичка, который также развивается во взрослом возрасте.
Обследование пациентов с крипторхизмом
Обследованием и лечением детей с крипторхизмом должен заниматься опытный детский уролог. Важно найти знающего врача, поскольку разобраться в возможных вариантах этого нарушения может только хороший специалист. Первоначальный диагноз ставится после осмотра ребенка с пальпацией мошонки, паховых областей, промежности и живота. Считается, что направлять ребенка с крипторхизмом на обследование и лечение к детскому урологу нужно примерно в 6-месячном возрасте, поскольку до этого моменту у 2/3 доношенных мальчиков, родившихся с крипторхизмом, яички самостоятельно опускаются на место.
При одностороннем крипторхизме, не сопровождающемся другими аномалиями строения половой системы, дополнительное обследование не требуется. В остальных случаях может понадобиться консультация эндокринолога и анализы для исключения гермафродитизма и оценки гормонального фона. В некоторых случаях показана консультация медицинского генетика. Иногда для уточнения локализации яичка в брюшной полости врач может назначить УЗИ, компьютерную или магнитно-резонансную томографию, однако используются эти методы только по строгим показаниям.
Лечение крипторхизма
Лечение крипторхизма начинается в возрасте около 6 месяцев, поскольку после этого возраста самостоятельно опущение яичек в мошонку маловероятно, и, к тому же, такое раннее лечение снижает риск последующих гормональных нарушений и бесплодия. Лечение крипторхизма может быть медикаментозным и хирургическим. Медикаментозное лечение заключается во внутримышечном введении препаратов хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) или интраназальном (в виде спрея для введения препарата в нос) введении гонадолиберина, которые через стимуляцию синтеза мужских половых гормонов способствуют опусканию яичка в мошонку. Дозы препаратов зависят от возраста ребенка и обычно вводятся на протяжении нескольких недель. В зависимости от возраста ребенка, первоначальной локализации яичка и типа препарата частота успеха консервативного лечения колеблется от 6 до 78% (в среднем показатель успеха составляет 20%). Повторные курсы гормональной терапии назначаются редко, так как почти не повышают эффективность терапии. Иногда врачи рекомендуют комбинировать терапию ХГЧ и гонадолиберином.
Хирургическое лечение крипторхизма известно как орхипексия. Смысл операции заключается в низведении яичка в и его фиксации к стенкам мошонки. В настоящее время эта операция чаще всего выполняется посредством лапароскопии (через проколы в животе, без разреза брюшной стенки). Проведение такой операции в течение первых двух лет жизни способствует нормальной гормональной функции и адекватному сперматогенезу у 95-96% пациентов с крипторхизмом. Лучше всего выполнять орхипексию в возрасте ребенка от 6 до 12 месяцев. Через 2-3 недели и 6-12 месяцев после операции ребенка надо повторно показать детскому урологу.