Логотип ZdravoE

Можливості в терапії хронічних закрепів: що повинен знати лікар загальної практики?

Проф., д.мед.н. Палій І.Г., доц., к.мед.н. Чернова І.В.
Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова
Кафедра внутрішньої та сімейної медицини

В даний час закрепи розглядають як захворювання століття, хворобу цивілізації. Запори істотно впливають на якість життя, знижують продуктивність праці, що робить цю патологію, і відповідно вибір оптимальної терапії з позицій її ефективності і безпеки, вельми важливою соціально-економічною проблемою.

Симптоми запору, такі як зменшення кількості дефекацій в одиницю часу, зміна консистенції калових мас до твердої або грудкуватої, необхідність в додатковому напруженні, відчуття неповного випорожнення кишечника, здуття живота зустрічаються у 12-19% дорослого населення таких країн, як США, Великобританія, Німеччина, Франція, Італія, Бразилія і Північна Корея [5, 10], при цьому жителі Америки і країн Південно-Східної Азії страждають ними в 2 рази частіше, ніж європейці (17,3 і 8,75% відповідно) [52]. Поширеність хронічних закрепів у дорослого населення Москви становить від 15% у осіб у віці 18-24 років до 50% у осіб у віці 65 років і старше (в середньому 16,5%) [16].

У той же час, опубліковані дані, згідно з якими сьогодні тільки у Великобританії понад 50% населення зараховує себе до таких, що страждають на закрепи; в Німеччині ця кількість становить 30%, а у Франції – близько 20%. У Росії ж, за даними одного з досліджень, на запор скаржиться 34,3% населення, а відповідають Римським критеріям III (2006 г.) 16,5% [7]. Проблема запору посилюється з віком, і серед людей старше 60 років запор зустрічається у 50-60% [46]. Наявність запору в осіб старших вікових груп з поліморбідністю обтяжує перебіг не лише супутньої патології шлунково-кишкового тракту, а й інших органів і систем [21]. До 50% осіб старше 65 років використовують проносні.

Однак ці цифри не можна вважати остаточними, оскільки багато пацієнтів не звертаються до лікаря, сподіваючись, що проблема вирішиться сам по собі (не рахуючи тих, хто незадоволений результатами лікування), оскільки ця ситуація з одного боку розцінюється багатьма як вельми делікатна, але, з іншого боку, істотно знижує якість їхнього життя [4].

В Україні, як і в інших країнах пострадянського простору, точної статистики не існує з ряду причин [1]:

  • діагноз «запор» (або «закреп») не входить до статистичних звітів;
  • переважна частина людей, що страждають на це захворювання звертаються за лікуванням в аптеки, тому що практично всі проносні засоби відпускаються без рецепту;
  • лікарі не-гастроентерологи при зборі анамнезу часто не питають пацієнтів про характер їх випорожнень;
  • враховуючи делікатність проблеми, самі пацієнти не завжди розповідають про неї лікарю на прийомі.

Тому в зв'язку з високою поширеністю і недостатньою дослідженістю цього стану, питання вивчення причин розвитку і розробки алгоритму лікування запорів залишаються постійно актуальними.

Нормальна періодичність випорожнень – показник, індивідуальний для кожної людини, при цьому прийнято вважати, що у практично здорових людей нормальна періодичність стулу коливається від 1-3-х разів на добу до 1 разу на 3 дні (5-7% обстежених) [10, 24]. Як правило, такі особливості носять спадковий характер.

Однак, досить часто під терміном «запор» лікарі і пацієнти мають на увазі різні симптоми. На думку більшості (46%) лікарів загальної практики, запор – це зменшення частоти актів дефекації (наприклад, менше чотирьох на тиждень). На думку ж пацієнтів, запор – це не тільки зменшення частоти актів дефекації, а й цілий комплекс симптомів, що включають в себе зміну консистенції калових мас (тверді, фрагментовані випорожнення), відчуття неповного випорожнення кишечника, а також необхідність у надмірному напруженні для здійснення дефекації [4]. Деякі автори об'єктивним критерієм запору вважають масу фекалій менше 35 г/ добу [49, 50].

Тому сьогодні під закрепом мають на увазі синдром, при якому частота акту дефекації складає 3 рази на тиждень і рідше, що характеризується виділенням незначної кількості твердого калу, що супроводжується відчуттям неповного випорожнення прямої кишки та вимагає додаткових зусиль (напруження). З цього визначення випливає висновок, що частота стулу не є єдиним критерієм запору. Найбільш частими проявами даного страждання є напруження (81%), тверді випорожнення (72%), відчуття неповного випорожнення кишечника (54%) [40, 42].

Навіть якщо частота дефекацій перевищує 3 рази на тиждень, але при цьому є перелічені вище симптоми, то даний стан має бути розцінений як запор [14].

У більшості випадків спостерігається хронічний запор (ХЗ). Про хронічні закрепи говорять, якщо вищевказані симптоми спостерігаються більше 6 тижнів.

Хронічний запор (ХЗ) може бути первинним і вторинним. На частоту первинних ХЗ впливає велика кількість факторів, серед яких виділяють такі як:

  • малорухливий спосіб життя;
  • зменшення споживання рослинної клітковини;
  • переважання в раціоні тваринного білка;
  • недотримання питного режиму;
  • стреси і багато інших впливу зовнішнього і внутрішнього середовища.

Ще один важливий механізм розвитку запору – звичка придушувати позив до дефекації, що може привести до хронічного перерозтягнення прямої кишки, зниження еферентних сигналів і розвитку так званих звичних запорів. Внаслідок порушення аферентної фази дефекаційного рефлексу розвивається атонія прямої кишки, оскільки позив до дефекації виникає лише при її перерозтягненні. При втраті аферентної фази рефлексу відбувається збільшення об'єму прямої кишки, атонія її стінки. В результаті позив з'являється тільки при перерозтягненні кишки великою кількістю калу. Цей стан отримав назву «мегаректум», або «інертна пряма кишка». При запорі часто посилені непропульсивні сегментуючі рухи товстої кишки, які не сприяють просуванню калу, а лише його перемішують [4].

Основну причину виникнення запору вдається з'ясувати далеко не у всіх пацієнтів, навіть при тривалому спостереженні. Однак дослідження, проведені в першому десятилітті XXI століття, що враховували час транзиту вмісту по кишечнику, а також стан м'язів тазового дна, показали, що в патогенезі первинного ХЗ лежать 3 різних механізми:

  1. дискінезія товстої кишки, властива СРК і функціональному запору, відповідно до Римських критеріїв;
  2. повільний кишковий транзит, обумовлений міо- і нейропатією різного походження (інертна товста кишка);
  3. диссинергія м'язів тазового дна, що викликає розлад координованої діяльності м'язів, що беруть участь в евакуації калу [3, 13, 41].

Крім того, існують змішані форми, коли ХЗ викликаний сукупністю різних причин [14].

Первинний запор зустрічається значно частіше, ніж вторинний.

Діагностика [10].

Обстеження хворого з запором має включати:

  • ретельне розпитування та огляд;
  • оцінку способу життя;
  • збір медикаментозного анамнезу;
  • пальцеве дослідження per rectum;
  • дослідження загального і біохімічного аналізу крові;
  • копрограма.

При обстеженні пацієнта з запором збір скарг та анамнезу – основний необхідний і в переважній більшості випадків достатній метод встановлення діагнозу хронічного запору. Необхідно з'ясувати наявність таких ознак:

  • кількість актів дефекації протягом тижня; консистенція випорожнень (наявність грудок і / або твердих випорожнень);
  • наявність домішок в калі (кров, слиз, неперетравлені фрагменти їжі);
  • якість дефекації (відчуття перешкоди або труднощі при її здійсненні);
  • необхідність в надмірному напруженні при дефекації; незадоволеність дефекацією (відчуття неповного випорожнення кишечника);
  • необхідність специфічних маніпуляцій для полегшення дефекації (мануальне спорожнення кишки);
  • наявність супутніх скарг (здуття живота, біль в животі, загальна слабкість, нездужання, схуднення);
  • протягом якого часу турбують перелічені вище симптоми, швидка чи поступова поява симптомів;
  • прийом проносних – кратність застосування і дози, застосування очисних клізм;
  • перенесені і супутні захворювання; прийом лікарських препаратів з приводу супутніх захворювань;
  • хірургічні втручання (у т. ч. гінекологічні і урологічні).

Рекомендується також провести протягом тижня заповнення пацієнтом опитувальника, що включає вищезгадані пункти [4].

Серед найбільш поширених лікарських засобів, що викликають запори, виділяють наступні групи [12, 22]:

  • антипаркінсонічні (антихолінергічні, допамінергічні);
  • антациди (особливо ті, що містять гідроксид алюмінію або карбонат кальцію);
  • спазмолітики;
  • антидепресанти (трициклічні, інгібітори зворотного захоплення серотоніну);
  • нестероїдні протизапальні препарати (напроксен, ібупрофен);
  • анальгетики (кодеїн, морфін і його похідні);
  • інгібітори протонної помпи;
  • гастропротектори;
  • протиепілептичні препарати (етосуксимід і ін.);
  • антигіпертензивні (β-блокатори – атенолол; антагоністи кальцію – ніфедипін; антиадренергічні препарати центральної дії – клонідин; антагоністи ангіотензину II – лозартан; інгібітори АПФ – каптоприл);
  • протитуберкульозні засоби (ізоніазид);
  • антибіотики (цефалоспорини);
  • вітамін D3;
  • системні протигрибкові засоби (кетоконазол);
  • нейролептики;
  • препарати заліза (сполуки Fe2+ і Fe3+);
  • протикашльові препарати (кодеїн і його похідні);
  • гестагени (алілестренол, медрогестон);
  • діуретики (амілорид хлористоводневий, торасемід, салуретики).

Абсолютно очевидно, що при виявленні факту прийому такого препарату, необхідно зробити спробу його відміни або заміни. Якщо це вдається, то існує велика ймовірність, що запор буде усунутий. Однак навіть у разі виявлення лікарський препарат, як найбільш ймовірної причини запору, не завжди можливо його легко відмінити.

Отримані дані визначають алгоритм подальшого обстеження. Виявлення «симптомів тривоги» (астенічні прояви, лихоманка, схуднення, анемія, підвищення ШОЕ, наявність крові в калі) робить необхідним проведення ендоскопічного / рентгенологічного дослідження кишечника.

Ця частина діагностичного процесу допомагає провести диференціальну діагностику з вторинними і ситуаційними формами запору, а сама діагностика з урахуванням різноманітності причин і механізмів розвитку запору при першому зверненні хворого повинна бути поетапною [6]:

1-й етап:

  • Оцінка клінічних даних (відповідність скарг пацієнта прийнятим критеріям запорів).
  • Рентгенологічне дослідження кишечника, що дозволяє оцінити анатомічний стан товстої кишки (її нормальну будову або аномалії положення, ідіопатичний мегаколон, пухлини, стриктури, хворобу Гіршпрунга, спайкову хвороба).

2-й етап:

  • Колоноскопія з біопсією слизової оболонки для уточнення або виключення структурних змін.
  • Оцінка стану, в т. ч. і функціонального, інших органів і відділів шлунково-кишкового тракту, ендокринних параметрів, що можуть впливати на моторику кишечника.

Для жінок обов'язковий огляд гінекологом з метою визначення положення матки. Після встановлення об'єктивного статусу хворий передається фахівцеві, а функціональні розлади кишечника розглядаються як вторинні.

3-й етап:

  • Спеціальні методи дослідження, що дозволяють оцінити моторно-евакуаторну функцію товстої кишки, стан сфінктерного апарату прямої кишки (електроміографія, ізотопне дослідження, анальна манометрія, дослідження мікробного статусу, коротколанцюгових жирних кислот (КЖК) в калі, вивчення електролітного балансу). Ці обстеження, безперечно, є доступними на етапі спеціалізованої допомоги.

Виконання програми обстеження дозволить відповісти на основне питання: чи викликаний запор органічною патологією (і тоді хворий передається конкретним фахівцям) або носить функціональний характер, і тоді їм буде займатися або сімейний лікар (терапевт), або гастроентеролог.

Після того, як діагностика здійснена, визначаються хворі, що підлягають хірургічному лікуванню, скеровуються на лікування до ендокринолога, гінеколога, психотерапевта або проводитимуть тривале лікування у сімейного лікаря (терапевта) або гастроентеролога.

Лікування.

Незважаючи на досягнуті успіхи в діагностиці, лікування ХЗ на сьогоднішній день є досить важким завданням. Проблема обумовлена відсутністю комплексного підходу до лікування, а також тим, що хворий часто не розуміє необхідності регулярного дотримання підібраного режиму та бажає отримати негайний ефект. Запорукою успішного лікування є встановлення довіри пацієнта до лікаря, детальне виявлення скарг, особливостей анамнезу хвороби і життя, ретельний огляд. Все це необхідно для формування індивідуального плану обстеження і лікування пацієнта [14, 17, 18].

Лікування хронічного запору повинно базуватися на таких основних моментах, як:

  1. Корекція способу життя.
  2. Зміна характеру харчування.
  3. Правильне застосування медикаментозних препаратів.

Корекція способу життя передбачає збільшення рухової активності (наприклад, щоденна 30-хвилинна ходьба швидким кроком), вживання більшої кількості рідини (в середньому не менше 1,5 л / добу). Важливо відновити рефлекс на дефекацію (випорожнення в певний час).

Зміна характеру харчування стосується збільшення вживання продуктів, що стимулюють пасаж кишкового вмісту [2]. У раціоні хворого, який страждає на закрепи, повинні переважати продукти з високим вмістом рослинної клітковини: овочі, фрукти, каші, мюслі, хліб з борошна грубого помелу, чорнослив, курага, інжир. Вживання рису, манної каші, шоколаду, здобних хлібобулочних, кондитерських і макаронних виробів необхідно обмежити. У виборі напоїв рекомендується віддавати перевагу мінеральній воді, сокам (морквяному, персиковому, абрикосовому, сливовому, гарбузовому) і кисломолочним продуктам. Від какао, чорного міцного чаю і солодких газованих напоїв бажано відмовитися або значно обмежити їх вживання.

Однак, модифікація дієти, гідратація і фізичне навантаження не знайшли відображення в доказових дослідженнях і отримали рівень доказовості D (думки експертів, окремі спостереження або національні звіти). Найбільш корисною для запобігання запорів виявилася комбінація «спільне збільшення в раціоні рослинної клітковини (висівок), фруктів і овочів» – рівень доказовості С1 (дані спостережних досліджень з подальшою статистичною обробкою результатів) [4, 39].

Медикаментозна терапія. При відсутності ефекту від вищезазначених заходів рекомендується прийом проносних препаратів (ПП).

Дослідження IPSOS, проведене в Росії в 2011 році, і бізнес-аналітика при вивченні ринку терапії запору показали, що 67% осіб, які страждають на закрепи, лікуються самостійно, за рекомендацією інтернету, сусідів і науково-популярних публікацій, 13% звертаються за порадою до провізора, 11% не лікуються зовсім і тільки 13% звертаються за допомогою до лікаря. Перед зверненням до лікаря 70% хворих вже перепробували різні способи лікування [11].

За даними J. Tack і співавт., рівень незадоволеності ефектами проносних препаратів становить близько 47% [49].

Це може бути обумовлено наступними причинами:

  • відсутністю комплексного підходу до лікування запору;
  • нерозумінням хворого необхідності регулярного дотримання підібраного режиму і бажанням отримати швидкий ефект.

Запорукою успішного лікування є встановлення довіри пацієнта до лікаря, яке необхідно для формування індивідуального плану обстеження і лікування пацієнта. Призначаючи препарат для лікування запору, лікар повинен точно розуміти мету призначення і передбачувану тривалість лікування.

Що ж сьогодні є в на арсеналі клініциста (з позицій медицини, заснованої на доказах) [9, 15, 33]?

  1. Проносні, що містять харчові волокна – органічні полімери, які утримують воду в кишковому вмісті. Доведено, що препарати цієї групи сприяють менш твердим випорожненням (рівень рекомендацій В). Системні огляди показують, що розчинна клітковина (наприклад, псилліум або лушпиння насіння подорожника) на відміну від нерозчинних харчових волокон (наприклад, пшеничні висівки) покращує кишкові симптоми при хронічних закрепах [48] і СРК [27]. Огляд 4 досліджень [32] із застосуванням псилліума показав, що розчинні харчові волокна зменшували окремі кишкові симптоми (наприклад, частоту і консистенцію стулу і відчуття напруги та неповного випорожнення) при хронічних закрепах [48]. Метааналіз 17 досліджень виявив, що розчинні волокна зменшували симптоми запору при СРК, але вплив на біль у животі було неоднаковим за даними різних досліджень [27].
    Разом узяті потенційні терапевтичні переваги, низька вартість, профіль безпеки та інші властивості харчових волокон для здоров'я пацієнтів виправдовують включення клітковини в якості першого кроку у пацієнтів з хронічними запорами, особливо в первинній ланці охорони здоров'я. Однак, при призначенні клітковини пацієнти повинні бути проінструктовані, що необхідно починати прийом з 2 щоденних доз з рідиною і / або з їжею і поступово коригувати дозу після 7- або 10-денного прийому. Вони не повинні чекати негайної нормалізації випорожнень, як при прийомі проносних інших груп, а приймати клітковину протягом декількох тижнів. Вони також повинні бути попереджені, що клітковина може посилити метеоризм, який може зменшитись після декількох днів прийому.
  2. Осмотичні проносні. Містять іони або молекули, що погано абсорбуються, підвищуючи осмотичний градієнт: лактулозу, поліетиленгліколь, гідроксид магнезії. Лактулоза і поліетиленгліколь збільшують частоту стулу і покращують консистенцію калу у пацієнтів з хронічним запором (рівень рекомендацій A) [19, 20].
    Гідроксид магнію і інші його солі покращують частоту і консистенцію випорожнень. Всмоктування магнію обмежене і застосування магнієвих проносних, як правило, безпечно. Тим не менш, є кілька повідомлень про випадки важкої гіпермагнезіемії після використання проносних на основі магнію у хворих з нирковою недостатністю [30]. Не рекомендується застосування солей магнію при СРК.
    Деякі осмотичні солі, такі як Карловарська сіль, отримані з природних джерел, використовуються для лікування закрепів протягом багатьох років. Вони майже не вивчалися систематично, але, ймовірно, безпечні для всіх, крім пацієнтів з хронічною нирковою або серцевою недостатністю [51]. Однак, у разі використання протягом тривалого часу, їх поганий смак може стати проблемою для пацієнтів.
    У Cochrane Database представлені 10 рандомізованих досліджень, які порівнюють ефективність поліетиленгліколю (ПЕГ) і лактулози. ПЕГ перевершував лактулозу за показниками частоти, консистенції стулу і болів в животі [37]. У рандомізованому перехресному дослідженні F. A. Lederle і співавт. лактулоза і сорбітол мали співставну послаблюючу дію, але застосування лактулози частіше викликало нудоту [36]; сорбітол менш солодкий, ніж лактулоза, краще прискорював спорожнення товстої кишки [47, 53]. Бактеріальний метаболізм вуглеводів, що не всмоктуються, призводить до метеоризму, дискомфорту, іноді болів в животі без проносного ефекту. У таких ситуаціях необхідно обстежити пацієнтів з метою виявлення синдрому надлишкового бактеріального росту (СНБР). Після лікування СНБР проносні описуваної групи переносяться краще, але вони є недостатньо ефективними при запорах з уповільненим кишковим транзитом [26].
  3. Ентерокінетики. Представником препаратів цього класу є прукалоприд – повний агоніст серотонінергічних рецепторів 4-го типу (5HT4), який в звичайних терапевтичних дозах не вступає у взаємодію з рецепторами інших типів. Прукалоприд – це інноваційний препарат з привабливим профілем безпеки для лікування пацієнтів, що страждають на гіпомоторні розлади шлунково-кишкового тракту [28].
  4. Активатори хлоридних каналів. Лубіпростон – активатор хлоридних каналів 2-го типу, підсилює кишкову секрецію без зміни концентрації електролітів в сироватці, прискорює пасаж кишкового вмісту. Лубіпростон відноситься до нового класу кишкових секретогенів і є двохциклічною жирною кислотою, похідним метаболізму простагландину Е1 [43, 44]. Він схвалений в США з 2006 року для лікування запорів (рівень рекомендацій А). Однак препарат не пройшов реєстрацію в Європі і Україні, через що не застосовується в нашій країні.
  5. Стимулюючі проносні. До них відносяться препарати сенни, крушини, ревеню (активна речовина – антраглікозиди), бісакодил, пікосульфат натрію, алое, фенолфталеїн (активна речовина – похідне дифенилметану), а також касторова олія, гідроксиди жирних кислот, жовчні кислоти.

Стимулюючі проносні відносяться до найбільш ефективних (рівень рекомендацій В) для нормалізації стулу за мінімальний проміжок часу. Однак, при тривалому прийомі препаратів цієї групи є ризик розвитку постійної секреторної діареї з втратою рідини і електролітними порушеннями. Антраглікозиди, що містяться в цих препаратах, сприяють появі алергічних реакцій, розвитку медикаментозної діареї з метаболічними порушеннями; є ризик виникнення меланозу товстої кишки. При тривалому застосуванні розвивається ефект звикання. Дифеноли або дифенометани спричиняють канцерогенний і токсичний ефекти [23].

Доведено, що препарати цієї групи не слід застосовувати тривало і регулярно. Перш за все, це пов'язано з розвитком толерантності до лікування: по мірі збільшення тривалості, ефективність лікування знижується. Крім того, при щоденному прийомі не вдається досягти належного об'єму кишкового вмісту, з цим пов'язана поява переймоподібних болів в животі, тенезмів. У 1/3 хворих, що використовують в лікуванні закрепів стимулюючі проносні, формується «інертна» товста кишка. Через 3 роки постійного прийому проносних цієї групи ефект досягається у 73% хворих, через 5 років – у 50%, через 10 років – тільки у 11% пацієнтів.

Секреторні проносні (препарати сенни) мають рівні доказовості В, С [35] і призначаються, в основному, при запорах з низькою про пульсивною активністю кишечника.

В економічно розвинених країнах ця група проносних застосовується рідше, ніж осмотичні (Prescription Cost Analysis: England 2005-6. National Statistics / Department of Health, 2007). У країнах, що розвиваються, вони використовуються частіше, ніж всі інші проносні разом узяті через низьку вартість і досить високу ефективність.

Враховуючи викладене вище, лікарям загальної практики – сімейної медицини варто звернути особливу увагу на комплексний препарат Мікролакс, що випускається у вигляді мікроклізми.

До його складу (в 1 мл розчину для ректального введення) входять натрію цитрат – 90 мг, натрію лаурилсульфоацетат 70% – 12,9 мг (відповідає 9 мг натрію лаурилсульфоацетату), розчин сорбітолу 70% – 893 мг (відповідає 625 мг сорбітолу).

Механізм дії проносного препарату Мікролакс полягає в розщепленні калових мас цитратом натрію, що витісняє пов'язану з каловими масами воду, що міститься них. Це сприяє виведенню калових мас з кишечника. Калові маси можуть розглядатися як коагульована суспензія, в якій молекули води пов'язані з іонами, що мають відносно високу тенденцію до гідратації. Цитрат натрію при додаванні до калової суспензії заміщає аніони, що містяться в ній і, таким чином, вивільняє воду, до цього пов'язану з цими аніонами. Такий процес називається «пептизація». Сорбіт значно підвищує вивільнення води під впливом цитрату натрію. Натрію лаурилсульфоацетат є нетоксичним і не подразнюючим зволожуючим агентом, що полегшує проникнення розчину в калові конгломерати.

Проносний ефект настає через 5-20 хвилин після введення [25, 31, 45].

Препарат діє м'яко, не подразнюючи кишечник і не спричиняючи системних побічних ефектів. Вкрай рідко відзначається легке печіння в прямій кишці. Мікролакс не має спеціальних протипоказань до застосування. Не було виявлено взаємодії з іншими лікарськими препаратами. З огляду на безпеку Мікролаксу, його рекомендують для дорослих і дітей, а також для вагітних і жінок у періоді лактації [29, 34, 38, 45].

Мікролакс не викликає звикання і підходить для тривалого застосування. Дорослим і дітям старше 3 років слід вводити вміст однієї мікроклізми (5 мл) ректально, вставляючи наконечник на всю довжину.

Новонародженим і дітям до 3 років вміст однієї мікроклізми вводять ректально, вставляючи наконечник на половину довжини.

Ще одним методом для лікування закрепів є біофідбек-терапія (БФБТ) – навчання пацієнта розслабляти м'язи тазового дна в період напруження і координувати це розслаблення з черевними м'язами для того, щоб спорожнити пряму кишку, засноване на принципі біологічного зворотного зв'язку [8]. БФБТ виконують за допомогою сенсорного датчика з манометром, що розміщується в задньому проході і прямій кишці. Наповнення прямої кишки моделюють наповненим повітрям балоном. Біофідбек-тренінг здійснюють шляхом моніторингу активності м'язів тазового дна і сфінктера заднього проходу при дефекації. Тренування повинні сформувати адекватне розслаблення анального сфінктера при розтягуванні прямої кишки балоном за принципом зворотного зв'язку. Відомо, що пацієнти, які страждають на ХЗ, практично завжди мають особистісні відхилення і емоційні розлади. Саме психотерапевтичним аспектом лікувального впливу дослідники схильні пояснювати порівняно високу ефективність курсів біофідбек-терапії у хворих не тільки з порушеною евакуацією, а й уповільненим товстокишковим транзитом.

В даний час є 8 контрольованих досліджень біологічного зворотного зв'язку [15]. Недавні дослідження продемонстрували перевагу методу у пацієнтів з розладами дефекації, але не з ізольованим уповільненням кишкового транзиту [48]. Приблизно у 50% пацієнтів з порушеннями дефекації має місце також уповільнення кишкового транзиту. Тому деякі пацієнти з розладами дефекації продовжують страждати від запору і після проведення біофідбек-терапії, в зв'язку з чим потребують додаткової стандартної терапії харчовими волокнами, осмотичними або стимулюючими проносними.

Таким чином, хронічний запор являє собою складну медико-соціальну проблему, з якою часто стикаються практичні лікарі: терапевти, лікарі загальної практики – сімейної медицини, гастроентерологи. Однак, сучасні діагностичні та лікувальні методи дозволяють клініцистам диференційовано підходити до діагностики та лікування пацієнтів, які страждають на закрепи, а нові препарати, ефективність яких доведена, розширюють терапевтичні можливості лікування.

Література:

  1. Бабак О.Я. Запор. Современный взгляд на проблему // Сучасна гастроентерологія. – 2005. – № 4 (24). – С. 20-23. [Babak O.Ya. Zapor. Sovremennyi vzglyad na problemu // Suchasna gastroenterologiya. – 2005. – № 4 (24).– S. 20-23.(Rus)]
  2. Бабак О.Я., Фадеенко Г.Д., Сытник К.А. Роль пробиотических продуктов питания в профилактике и лечении функциональных запоров // Сучасна гастроентерологія. – 2012. – № 5. - С. 116-119. [Babak O.Ya., Fadeenko G.D., Sytnyk K.A. The role of probiotic products in prevention and treatment of functional constipation. // Suchasna gastroenterologiya. – 2012. – № 5. – S. 116-119. (Rus)]
  3. Белоусова Е.А. Идиопатический медленно-транзитный запор: механизмы развития и возможности лечения // Фарматека. – 2010. – № 209 (15). – С. 18-23. [Belousova E.A. Idiopaticheskii medlenno-tranzitnyi zapor: mekhanizmy razvitiya i vozmozhnosti lecheniya // Farmateka. – 2010. – № 209 (15). – S. 18-23. (Rus)]
  4. Волкова Н.Н. Основные причины и принципы лечения запора у пожилых // РМЖ. – 2015. – №17. – С. 1044. [Volkova N.N. Osnovnye prichiny i printsipy lecheniya zapora u pozhilykh // RMZh. – 2015. – №17. – S. 1044. (Rus)]
  5. Звягинцева Т.Д. Гриднева С.В. Проблема запора в современном обществе // Сучасна гастроентерологія. – 2008. – № 2 (40). – С. 40-43. [Zvyagintseva T.D. Gridneva S.V. Problema zapora v sovremennom obshchestve // Suchasna gastroenteroljgiya. – 2008. – № 2 (40). – S. 40-43. (Rus)]
  6. Елизаветина Г.А., Минушкин О.Н. Запоры и некоторые принципы их лечения // Клиническая фармакология и терапия. – 1997. – № 6. – С. 51–53. [Elizavetina G.A., Minushkin O.N. Zapory i nekotorye printsipy ikh lecheniya // Klinicheskaya farmakologiya i terapiya. – 1997. – № 6. – S. 51–53. (Rus)]
  7. Лазебник Л. Б. Распространенность и факторы риска запоров у взрослого населения Москвы (по данным популяционного исследования «МУЗА», Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология). – 2011. – № 3. – С. 68-73. [Lazebnik L. B. Rasprostranennost' i faktory riska zaporov u vzroslogo naseleniya Moskvy (po dannym populyatsionnogo issledovaniya «MUZA», Eksperimental'naya i klinicheskaya gastroenterologiya). – 2011. – № 3. – S. 68-73. (Rus)]
  8. Лещишин І.М., Охоцька О.І., Маркулан Л.Ю. Закрепи: глобальна перспектива (Рекомендації Світової організації гастроентерологів, листопад 2010 року) // Хірургія України. – 2013. – № 3. – С. 7-13. [Leshchyshyn I.M., Okhots'ka O.I., Markulan L.Yu. Zakrepy: hlobal'na perspektyva (Rekomendatsiyi Svitovoyi orhanizatsiyi hastroenterolohiv, lystopad 2010 roku) // Khirurhiya Ukrayiny. – 2013. – № 3. – S. 7-13. (Ukr)]
  9. Ливзан М.А., Осипенко М.Ф. Хронический запор: от симптома к диагнозу и эффективной терапии. Алгоритм наших действий // РМЖ. – 2016. – №11. – С. 678-681. [Livzan M.A., Osipenko M.F. Khronicheskii zapor: ot simptoma k diagnozu i effektivnoi terapii. Algoritm nashikh deistvii // RMZh. – 2016. – №11. – S. 678-681. (Rus)]
  10. Минушкин О.Н. Функциональный запор: рекомендации по диагностике и лечению // РМЖ. – 2016. – №11. – С. 703-707. [Minushkin O.N. Funktsional'nyi zapor: rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu // RMZh. – 2016. – №11. – S. 703-707. (Rus)]
  11. Осипенко М.Ф., Бикублатова Е.А., Скалинская М.А. Алгоритм диагностики и ведения больных с синдромом хронического запора. В помощь практическому врачу. Эксперим. и клин. гастроэнтерол. 2013;5:102–07. [Osipenko M.F., Bikublatova E.A., Skalinskaya M.A. Algoritm diagnostiki i vedeniya bol'nykh s sindromom khronicheskogo zapora. V pomoshch' prakticheskomu vrachu. Eksperim. i klin. gastroenterol. 2013;5:102–07. (Rus)]
  12. Осипенко М.Ф., Шрайнер Е.В. Вечно актуальная проблема запора // РМЖ. – 2014. – №31. – С. 2230. [Osipenko M.F., Shrayner E.V. Vechno aktualnaya problema zapora // RMZh. – 2014. – №31. – S. 2230. (Rus)]
  13. Парфенов А.И. Патогенетическое лечение хронического запора // Терапевтический архив. – 2012. – № 84 (8). – С. 4–9. [Parfenov A.I. Patogeneticheskoe lechenie hronicheskogo zapora // Terapevticheskij arhiv. – 2012. – № 84 (8). – S. 4-9 (Rus)].
  14. Парфенов А.И., Индейкина Л.Х., Павлов М.В. Хронический запор: акцент на слабительные средства, стимулирующие перистальтику // РМЖ. – 2016. – №17. – С. 1167-1171. [Parfenov A.I., Indeykina L.H., Pavlov M.V. Hronicheskiy zapor: aktsent na slabitelnyie sredstva, stimuliruyuschie peristaltiku // RMZh. – 2016. – №17. – S. 1167-1171 (Rus)].
  15. Плотникова Е.Ю. Современные представления о запоре // Лечащий врач. – 2015. – № 8. – С. 7-17. [Plotnikova E.Yu. Sovremennye predstavleniya o zapore // Lechashchii vrach. – 2015. – № 8. – S. 7-17. (Rus)]
  16. Прилепская С.И., Парфенов А.И., Лазебник Л.Б. и др. Распространенность и факторы риска запоров у взрослого населения Москвы по данным популяционного исследования МУЗА // Эксперим. и клин. гастроэнтерология. – 2011. – № 3. – С. 68–73. [Prilepskaya S.I., Parfenov A.I., Lazebnik L.B. i dr. Rasprostranennost' i faktory riska zaporov u vzroslogo naseleniya Moskvy po dannym populyatsionnogo issledovaniya MUZA // Eksperim. i klin. gastroenterologiya. – 2011. – № 3. – S. 68–73. (Rus)]
  17. Свінцицький А.С. Закрепи та принципи їх лікування // Мистецтво лікування. – 2003. – № 2. – С. 20-25. [Svintsyts'kyy A.S. Zakrepy ta pryntsypy yikh likuvannya // Mystetstvo likuvannya. – 2003. – № 2. – S. 20-25.(Ukr)]
  18. Ткач С.М. Современные подходы к ведению больных с хроническим запором / С.М. Ткач // Здоров'я України. – 2013. – № 6. – С. 63-65. [Tkach S.M. Sovremennye podkhody k vedeniyu bol'nykh s khronicheskim zaporom / S.M. Tkach // Zdorov'ya Ukrayini. – 2013. – № 6. – S. 63-65. (Rus)]
  19. Фадеенко Г. Д. Терапевтический эффект лактулозы при заболеваниях органов пищеварения // Сучасна гастроентерологія. – 2003. – № 3. – С. 98-101. [Fadeenko G. D. Terapevticheskii effekt laktulozy pri zabolevaniyakh organov pishchevareniya // Suchasna gastroenterologіya. – 2003. – № 3. – S. 98-101. (Rus)]
  20. Фадеенко Г.Д., Чернова В.М. Принципы лечения запоров у беременных // Здоровье женщины. – 2006. – № 2. – С. 70-72. [Fadeenko G.D., Chernova V.M. Printsipy lecheniya zaporov u beremennykh // Zdorov'e zhenshchiny. – 2006. – № 2. – S. 70-72. (Rus)]
  21. Фадеенко Г.Д., Можина Т.Л. Запор у больных кардиологического профиля // Сучасна гастроентерологія. – 2009. – № 6 (50). – С. 72-78. [Fadeyenko G.D., Mozhina T.L. Constipation in patients of cardiological profile // Suchasna gastroenterologiya. – 2009. – № 6 (50). – S. 72-78. (Rus)]
  22. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств / Под. ред А.Г. Чучалина, Ю.Б. Белоусова, В.В. Яснецова. Вып. XI. М.: Эхо, 2010. – 944 с. [Federal'noe rukovodstvo po ispol'zovaniyu lekarstvennykh sredstv / Pod. red A.G. Chuchalina, Yu.B. Belousova, V.V. Yasnetsova. Vyp. XI. M.: Ekho, 2010. – 944 s. (Rus)]
  23. Хавкин А.И., Файзуллина Р.А., Бельмер С.В., Горелов А.В., Захарова И.Н., Звягин А.А., Корниенко Е.А., Нижевич А.А., Печкуров Д.В., Потапов А.С., Приворотский В.Ф., Рычкова С.В., Шеина О.П. Диагностика и тактика ведения детей с функциональными запорами (Рекомендации общества детских гастроэнтерологов) // Вопросы детской диетологии. – 2014; 12 (4): 49-63. [Khavkin A.I., Faizullina R.A., Bel'mer S.V., Gorelov A.V., Zakharova I.N., Zvyagin A.A., Kornienko E.A., Nizhevich A.A., Pechkurov D.V., Potapov A.S., Privorotskii V.F., Rychkova S.V., Sheina O.P. Diagnostika i taktika vedeniya detei s funktsional'nymi zaporami (Rekomendatsii obshchestva detskikh gastroenterologov) // Voprosy detskoi dietologii. – 2014; 12 (4): 49-63. (Rus)]
  24. Харченко Н.В. Хронический запор: диагностика и принципы лечения / Н.В. Харченко // Мистецтво лікування – 2007. – № 1 (37). – С. 69-71. [Kharchenko N.V. Khronicheskii zapor: diagnostika i printsipy lecheniya / N.V. Kharchenko // Mistetstvo lіkuvannya – 2007. – № 1 (37). – S. 69-71. (Rus)]
  25. Anglade JP. Clinical trial of Microlax in gynaecological surgery and obstetrics. // Extract from Dossiers dе l'Obsterique. – 1975. – Vol. 14. – P. 42-43.
  26. Attar A., Lémann M., Ferguson A. et al. Comparison of a low dose polyethylene glycol electrolyte solution with lactulose for treatment of chronic constipation // Gut. – 1999. – Vol. 44. – P. 226-230.
  27. Bijkerk C. J., Muris J. W. M., Knottnerus J. A. et al. Systematic review: the role of different types of fibre in the treatment of irritable bowel syndrome // Aliment Pharmacol Ther. – 2004. – Vol. 19. – P. 245-251.
  28. Camilleri M., Kerstens R., Rykx A., Vandeplassche L. A Placebo-Controlled Trial of Prucalopride for Severe Chronic Constipation // N Engl J Med. – 2008. – Vol. 358. – Р. 2344-2354.
  29. Devaux J, Bernard JL, Mouly- Bandini A, Raybaud CL. Use of a peptisant gel in a pediatric ward // Mediterranee Med. – 1975. – Vol. 3. – P. 65-68.
  30. Di Palma J. A., Smith J. R., Cleveland M. V. Overnight efficacy of polyethylene glycol laxative // Am J Gastroenterol. – 2002. – Vol. 97. – P. 1776-1779.
  31. Dubouloz F, Gouin F. MicrolaxR in the treatment of constipation in bed-ridden patients// Immex. – 1971. Vol. 5. – P. 117-119.
  32. Fenn G. C., Wilkinson P. D., Lee C. E. et al. A general practice study of the efficacy of Regulan in functional constipation // Br J Clin Pract. – 1986. – Vol. 40. – P. 192-197.
  33. Graham M.G., Mokrynski G. Evidence-based management of chronic сonstipation Source: Patient Care // Published: May 1 – 2007.
  34. Jemt M. Microlax testing in Karlskoga // Tidskrift for Sveriges sjukskoterskor. – 1971. – Vol. 38 (14). – P. 47.
  35. Johanson JF, Kralstein J. Chronic constipation: a survey of the patient perspective // Aliment Pharmacol Ther. – 2007. – Mar 1. – Vol. 25(5). – P. 599-608.
  36. Lederle F. A., Busch D. L., Mattox K. M. et al. Cost-effective treatment of constipation in the elderly: a randomized double-blind comparison of sorbitol and lactulose // Am J Med. – 1990. – Vol. 89. – P. 597-601.
  37. Lee-Robichaud H., Thomas K., Morgan J. et al. Lactulose versus polyethylene glycol for chronic constipation // Cochrane Database Syst Rev. – 2010. – Vol. 7.
  38. Marsh SK, Huddy SP. Selfadministered disposable microenemas before outpatient sigmoidoscopy // J Roy Soc Med – 1996. – Vol. 89. – P. 616-617.
  39. McKay S. L., Fravel M., Scanlon C. Management of constipation. owa City (IA): University of Iowa Gerontological Nursing Interventions Research Center, Research Translation and Dissemination Core; 2009 Oct. 51 p.
  40. Müller-Lissner J., Tack Y., Feng F. et al. Levels of satisfaction with current chronic constipation treatment options in Europe – an internet survey // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2013. – Vol. 37. – P. 137-145.
  41. Murray C., Emmanuel A. Colonic disorders // Pathophysiology of the enteric nervous system. Ed. Spiller R., Grundy D. Blackwell. – 2004. – P. 148-160.
  42. Pare P., Ferrazzi S., Thompson W. et al. An epidemiological survey of constipation in Canada: definitions, rates, demographics, and predictors of health care seeking // Am. J. Gastroenterol. – 2001. – Vol. 96. – P. 3130-3137.
  43. Parkman H.P., Rao S.S., Reynolds J.C. et al. Neurotrophin-3 improves functional constipation // Am. J. Gastroenterol. – 2003. Vol. 98. – P. 1338-1347.
  44. Pepin C., Ladabaum U. The yield of lower endoscopy in patients with constipation: survey of a university hospital, a public county hospital, and a Veterans Administration medical center // Gastrointest. Endosc. – 2002. – Vol. 56. – P. 325-332.
  45. Schneider JY. Constipation in Children and Infants // Dtsche Apot Zeit. – 2008. – Vol. 106. – P. 4684-4685.
  46. Singh S., Rao S.S. Pharmacologic management of chronic constipation // Gastroenterol. Clin. N. Am. – 2010. – Vol. 39. – P. 509–527.
  47. Skoog S. M., Bharucha A. E., Camilleri M. et al. Effects of an osmotically active agent on colonic transit // Neurogastroenterol Motil. – 2006. – Vol. 18. – P. 300-306.
  48. Suares N. C., Ford A. C. Systematic review: the effects of fibre in the management of chronic idiopathic constipation // Aliment Pharmacol Ther. – 2011. – Vol. 33. – P. 895-901.
  49. Tack J., Muller-Lissner S., Stanghellini M., Boeckxstaens G., Kamm M.A., Simren M., Galmiche J.P., Fried M. Diagnosis and treatment of chronic constipation - an European perspective // Neurogastroenterol. Motil. – 2011. – Vol. 23. – P. 697-710.
  50. Tariq S.H. Constipation in Long-Теrm Care // J Am Med Dir Assoc. – 2007. – Vol. 8. – P. 209-218.
  51. Voderholzer W. A., Schatke W., Muhldorfer B. E. et al. Clinical response to dietary fiber treatment of chronic constipation // Am J Gastroenterol. – 1997. – Vol. 92. – P. 95-98.
  52. Wald A. et al. The Bl Omnibus study an international survey of communiry prevaleuce of constipation and laxative use in adults // Gastroenterology. – 2006. – Vol. 130. – Р. 508.
  53. Wesselius-De Casparis A., Braadbaart S., Bergh-Bohlken G. E. et al. Treatment of chronic constipation with lactulose syrup: results of a double-blind study // Gut. – 1968. – Vol. 9. – P. 84-86.

Видео:

Действие препарата Микролакс

DMCA.com Protection Status